金华经济技术开发区湖畔里项目 “11·23”较大坍塌事故调查报告

金华经济技术开发区湖畔里项目 “11•23”较大坍塌事故调查报告

  日前，《金华经济技术开发区湖畔里项目“ 11•23”较大坍塌事故调查报告》已经市政府批复，现予公布。

  金华经济技术开发区湖畔里项目 “11•23”较大坍塌事故调查组

2022年 1月

  2021年 11月 23日 13时 20分许，金华经济技术开发区在建工程湖畔里项目酒店宴会厅钢结构屋面在进行刚性保护层混凝土浇捣施工时发生坍塌事故，共造成 6人死亡、 6人受伤，直接经济损失 1097.55万元。

  事故发生后，省委书记袁家军、时任代省长王浩作出重要批示，要求全力做好伤员抢救，严肃事故调查，动真碰硬依法问责追责，扎实开展举一反三。常务副省长陈金彪、省委常委、秘书长陈奕君、副省长高兴夫和副省长王成国等省领导相继就事故救援处置等提出指示和要求。省应急管理厅、省建设厅、省卫生健康委等部门分别派员赶赴金华，指导抢险救援和善后处理工作。市委书记凌志峰、市长邢志宏高度重视，立即做出事故应急救援和善后处置工作相关部署和要求。时任常务副市长林晓峰、副市长董旭斌、张新宇、赵秋立及应急、公安、建设、卫健、消防等部门人员第一时间赶赴现场开展应急救援工作。

  依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第 310号）等有关法律法规规定， 11月 24日，经市政府同意，成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市建设局、市总工会和金华经济技术开发区管委会等有关单位组成的金华经济技术开发区湖畔里项目 “11•23”较大坍塌事故调查组，并依规邀请市监委、市检察院派员参加。调查组同时聘请建筑领域专家参与事故调查工作，对事故原因进行技术分析。

  事故调查组认真贯彻落实省、市领导同志指示批示精神，坚持“四不放过 ”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效 ”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、专家论证、查阅资料等工作，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。

  事故调查组认定，金华经济技术开发区湖畔里项目 “11•23”坍塌事故是一起因屋面钢结构设计存在重大错误，且未按经施工图审查的设计图纸施工而引发坍塌的较大生产安全责任事故。

  一、事故有关情况

  （一）事故发生经过及救援情况。 

  1.事故发生经过。 2021年 11月 23日上午 9时许，湖畔里项目施工泥工班组长李志勇及工人何友良、王福平、李招牙等 11名作业人员进行酒店宴会厅钢结构屋面 C20细石混凝土刚性保护层施工，计划浇筑厚度为 50mm，从 ⑩轴向 ⑯轴方向浇筑，采用汽车泵将混凝土输送至浇筑部位。下午 13时许，作业面上共有 13人，其中 10名泥工班组工人在 ⑫-⑯轴间进行混凝土浇捣作业， 1名工人在 ⑩-⑪轴屋面上准备磨光机收面工作，混凝土公司泵工王俊在 ⑯轴位置遥控操作混凝土泵管下料，管理人员杜望龙在⑩轴北侧带班。 13时 20分许，浇捣至 ⑫-⑯轴交 -轴时， ⑩ -⑯轴交 -轴钢结构屋面发生整体坍塌。事发时，王俊迅速逃离至安全地带，杜望龙跌落在内脚手架上，其余 11名工人从屋面坠落至三层楼面。

钢屋面及作业人员分布示意图 

  2.事故救援情况。 2021年 11月 23日 13时 20分许，事故项目经理方晓民和现场负责人宋伟良看到宴会厅钢结构屋面发生坍塌后立刻拨打 110报警电话，同时组织周边工人进行救援。 110指挥中心接到报警后立即启动应急响应。市委书记凌志峰、市长邢志宏立即做出救援指示，时任常务副市长林晓峰、副市长董旭斌、张新宇、赵秋立等市领导立即赶赴事故现场指挥救援，并组织金华市、开发区两级应急、公安、建设、卫健、消防等部门人员，调动专业车辆、设备立即开展救援工作。现场成立应急救援指挥部和应急救援、医疗救护、善后处理、综合协调等 4个工作组协同开展救援工作。应急救援组通过核实现场作业人数，组织专家勘查现场排查次生灾害风险，确定危险区域，设置救援路线，联动医疗、供电等部门开展事故救援处置；市消防支队调派消防员 13车 81人携带无人机、金属切割机、液压破拆工具组、手动破拆工具等救援装备开展施救工作；卫健部门协调浙二医院专家来金会诊，制定诊疗方案，全力抢救伤员。整个救援过程行动迅速、指挥有力、科学专业。截至当日 15时 52分，现场共营救出 11人立即送往医院救治。 11月 24日 3时 14分许，最后一名被困工人在 ⑩-⑪轴现场找到，立即送往医院抢救。截至 11月 25日 10时 36分，事故中共有 6人经抢救无效死亡， 6人在医院救治，无生命危险。善后工作组 “一对一 ”做好死伤者家属安抚工作，截至 11月 28日， 6名遇难人员已全部火化并完成相关赔偿，事故善后处理平稳有序，网络舆情总体平稳。 

  3.事故信息报送情况。 11月 23日 14时 05分，金华市应急管理局指挥中心接到 110警情通报，称金华经济技术开发区湖畔里建设工地发生一起事故，经初步核实后立即电话报告省应急管理厅。 15时 33分，金华经济技术开发区应急管理局通过应急值班系统向金华市应急管理局报告，湖畔里在建工地宴会厅钢性屋面倒塌， 11人被砸，伤者已送往医院抢救。 16时 11分，金华市应急管理局通过应急值班系统向省应急管理厅报告。 16时 12分，金华经济技术开发区应急管理局通过应急值班系统向金华市应急管理局续报事故情况， 1名人员经抢救无效死亡。 16时 31分，金华市应急管理局通过应急值班系统向省应急管理厅续报事故情况。 11月 24日 0时 23分，金华市应急管理局通过应急值班系统向省应急管理厅续报事故情况，截至 11月 23日 24时， 3人经抢救无效死亡。 11月 24日 9时 22分，金华市应急管理局通过应急值班系统向省应急管理厅续报事故情况，截至 11月 24日 3时 14分，最后一名被困人员救出，经送医抢救无效死亡。 11月 25日 10时 36分，金华市应急管理局通过应急值班系统向省应急管理厅续报事故情况，截至 10时 36分，共 6人经抢救无效死亡，其余 6人在医院救治。

  （二）事故项目基本情况。 

  1.项目概况。湖畔里建设项目位于金华经济技术开发区双龙南街与志和路交叉口东南侧，为地上商业 4层、酒店 14层，地下 2层，集购物、餐饮、娱乐、住宿、邻里配套工程为一体的社区型商业综合体。该项目总用地面积 28612.47㎡，总建筑面积 101105.16㎡，其中地上建筑面积 50948.36㎡，地下建筑面积 50156.8㎡，事故部位为湖畔里项目星级酒店裙房宴会厅钢结构屋面。湖畔里项目建设单位为金华金开产业发展集团有限公司（以下简称金开产业集团），设计、施工中标单位为中恒建设集团有限公司（以下简称中恒集团）。项目实际承包人杜海龙、王宝军；项目经理方晓民，实际现场负责人宋伟良；备案技术负责人龚良勇，实际技术负责人陈龙；备案安全员何杨广、罗堃、涂扬、杨国根，实际安全员郭武军；备案施工员姚磊、周志强、王伟，备案质量员江学敏、周全，实际施工员（质量员）王宝忠、杜望龙、宋江峰、周为平、宋华杰；备案资料员杨璐瑶，实际资料员陈豪、吴春彩、林宏伟、林婉婷。

事故建筑物示意图

  2.项目审批情况。 2018年 6月 8日，金华智园置业有限公司（以下简称智园公司）取得湖畔里建设项目建设用地使用权； 2019年 9月 2日，审批取得建设用地规划许可证（证号 330701201900038）， 9月 5日，取得不动产权证（证号 D33004948235）；2020年 8月 4日，审批取得建筑工程施工许可证（证号 330702202008040101）；2020年 12月 22日，审批取得建设工程规划许可证（证号 330751202000069）。 

  3.项目相关协议签订情况。 2019年 12月 18日，浙江五洲工程项目管理有限公司（以下简称五洲公司）与杭州千城建筑设计集团股份有限公司（以下简称千城集团）签订联合体协议书，五洲公司为联合体牵头单位，参加湖畔里项目全过程工程咨询服务单位投标， 12月 25日，联合体中标。 2020年 1月 18日，智园公司与五洲公司和千城集团联合体签订《全过程工程咨询合同》，主要服务内容为设计管理、项目管理、工程监理。 

  2020年 3月 6日，杜海龙、王宝军挂靠中恒集团中标湖畔里建设项目，中恒集团为该项目 EPC（设计采购施工一体化）总承包施工单位。 3月 29日，智园公司与中恒集团签订《建设项目工程总承包合同》，合同内容包括： 1.设计部分：全部施工图设计； 2.施工部分：材料设备采购、施工、交（竣）工验收（包含专项验收）等，约定项目总工期为 810日历天，合同金额为 46407.7万元。 2020年 10月 12日，中恒集团与王宝军签订金华湖畔里 EPC项目《工程项目责任承包合同》，杜海龙为担保人，承包范围为金华湖畔里 EPC项目《建设项目工程总承包合同》内全部内容。该责任承包合同的实际承包人为杜海龙和王宝军，两人出资额分别为 80%、20%。 

  2020年 8月，项目实际承包人王宝军与浙江合艺建筑设计有限公司（以下简称合艺公司）签订《建设工程设计合同》，合同约定由合艺公司承担湖畔里 EPC项目的全部设计，工程设计费为764.44万元。 2020年 8月，合艺公司与金华市婺城区九鹊图文设计工作室（以下简称九鹊工作室，法定代表人朱旭丹，实际由其胞弟朱小宝经营）签订《建设工程设计合同》，约定由九鹊工作室承担湖畔里 EPC项目结构专业施工图的设计。 2021年 9月 27日，中恒集团与合艺公司补签《建设工程设计服务合同》（设计服务内容为各专业优化（深化）设计及施工全阶段设计配合服务）。 

  4.项目设计及图审情况。 2020年 8月，王宝军将湖畔里项目设计任务转包给合艺公司，合艺公司蒋传敏为该设计项目的牵头人。 2020年 8月，合艺公司又将其中结构专业施工图的设计分包给九鹊工作室。九鹊工作室实际负责人朱小宝将该项目主体结构专业施工图交由张玮设计，张玮又将其中宴会厅钢结构屋面专业施工图交由陈彬红设计。图纸设计过程中，宴会厅屋面钢结构施工图设计按屋面为彩钢瓦、檀条、钢梁构造计算荷载，恒荷载取值为 0.3kN/m2。而建筑施工图设计中宴会厅屋面构造做法从上到下依次为 50mm厚 C20细石混凝土刚性保护层、无纺布隔离层、 3mm厚防水卷材、1.5mm厚防水涂膜、 20mm厚水泥砂浆找平层、 120mm厚岩棉板保温层、镀锌钢丝网、 1.2mm厚钢底板。由于合艺公司建筑设计与九鹊工作室结构设计之间没有协调一致，钢结构施工图设计未计取建筑设计施工图中构造做法的荷载。 8月 24日，蒋传敏相继将项目各专业设计图纸发给中恒集团设计院校对审核，中恒集团设计院在校对审核过程中未发现宴会厅钢结构屋面设计与建筑构造做法不一致的问题，对设计图纸审核通过并签字盖章。 

  8月 26日，智园公司通过金华市建筑和市政工程施工图联合审查系统（以下简称审查系统）将湖畔里项目上报至金华市华科建设工程施工图审查中心（以下简称华科图审中心）。11月上旬，蒋传敏用中恒集团设计院的专用账号将施工图设计文件上传至审查系统。 11月 10日，华科图审中心受理湖畔里项目施工图审查业务，审查过程中也未发现宴会厅钢结构屋面设计与建筑构造做法不一致的问题。 12月 9日，华科图审中心出具了审查合格书。 

  5.项目施工情况。 2020年 8月 5日湖畔里项目开工建设， 2021年 6月 26日主体结顶， 9月 30日宴会厅钢结构屋面安装完成，准备实施屋面混凝土浇筑等施工。 10月初，宋伟良向项目部总监戴小剑提出岩棉板上铺设 20mm厚的水泥砂浆找平层会导致防水涂层不便施工，后期容易开裂，需重新修改图纸，将 20mm厚的水泥砂浆改为 50mm厚细石混凝土，戴小剑让其与设计方联系。后宋伟良让陈龙与蒋传敏对接。 10月 9日陈龙向蒋传敏提出修改方案，蒋传敏未提出反对意见，宋伟良在建筑施工图构造做法未变更的情况下，擅自让项目部按修改方案进行施工。 10月 31日项目部浇筑宴会厅钢结构屋面找平层，将 20mm厚的水泥砂浆改为 50mm厚细石混凝土。 11月 23日进行钢结构屋面刚性保护层混凝土浇捣施工。

  （三）事故所涉相关单位情况。 

  1.建设单位。智园公司，系项目投资主体，住所地为浙江省金华市婺城区苏孟乡苏延路 100号，法定代表人钱丽媗，经营范围：基础设施建设，旧城农房改造，房地产开发、销售。

  金开产业集团，系项目建设管理及运营主体，住所地为浙江省金华市婺城区四联路 398号网络经济中心大楼 1201、1203，法定代表人徐涵普，经营范围：房地产开发、销售，物业管理，房地产开发三级资质。 

  2019年 7月 30日，金华经济技术开发区管委会召集经济发展局、国资办、自然资源与规划分局、融盛集团、金开城投集团、金开产业集团、智园公司、第一太平戴维思等单位，专题研究湖海塘地块开发推进事项并形成会议纪要，明确智园公司为湖海塘以东商业地块项目（湖畔里项目）投资主体，所有规划、建设报批事项均以智园公司为责任主体进行申报，由金开产业集团负责项目建设、管理及运营。 

  2. 勘察单位。核工业金华勘测设计院有限公司，住所地为浙江省金华市婺城区文苑街 81号，法定代表人钟华。经营范围：建设工程勘察；基础地质勘察等。

  3. 设计单位。中恒集团，住所地为江西省南昌市南昌县莲塘镇向阳路 588号，法定代表人聂吉利。经营范围：建筑工程设计、咨询、施工；人防工程设计等。设计资质：建筑行业（建筑工程、人防工程）甲级，证书编号： A136006522。

   合艺公司，住所地为浙江省杭州市拱墅区康景路 10号 1幢 301室，法定代表人金超。经营范围：建筑工程的设计，室内外装饰设计等。建筑工程甲级资质。

  九鹊工作室，住所地为浙江省金华市婺城区秋滨街道朱基头社区社塘路 86弄 22号五楼，法定代表人朱旭丹。经营范围：图文设计制作；广告设计、代理；广告制作等。该工作室无建筑工程设计资质。 

  4. 施工单位。中恒集团，住所地为江西省南昌市南昌县莲塘镇向阳路 588号，法定代表人聂吉利。经营范围：建筑工程设计、咨询、施工；人防工程设计等。安全生产许可证号（赣） JZ安许证字[2005]010016，施工资质：建筑施工总承包特级，证书编号： D136089184。 

  5. 全过程工程咨询服务单位。五洲公司与千城集团联合体。五洲公司，住所地为杭州市滨江区东信大道 688号 1幢 1301室，法定代表人柴恩海。经营范围：建设工程监理，工程造价咨询业务，建设工程设计，建设工程质量检测，为联合体的牵头单位。千城集团，住所地为浙江省杭州市滨江区浦沿街道六和路 307号 2幢 20层 2001室，法定代表人董永贤。经营范围：建设工程设计、建筑智能化系统设计等。建筑行业（建筑工程）甲级资质。   

  6.施工图审查单位。华科图审中心，住所地为浙江省金华市婺城区双龙南街 1151号丽晶国际商务大厦 12楼，法定代表人傅剑峰。业务范围：房屋建筑工程施工图设计文件审查。 

  7.第三方安全巡查服务单位。浙江中环建设监理有限公司（以下简称中环公司），住所地为浙江省金华市婺城区老板大厦 6楼 E、 K号，法定代表人张晓宏。业务范围：建设工程监理等。为金华经济技术开发区建设局委托的在建工程第三方安全巡查服务单位。

  二、事故直接原因

  经调查，事故当日金华气象数据为气温 4～12℃，偏西风 1～ 2级，无降水。排除因地震、恶劣天气等自然灾害因素引发事故的可能性。

  经认定，本次事故的直接原因为：屋面钢结构设计存在重大错误，结构设计计算荷载取值与建筑构造做法不一致，钢梁按排架设计，未与混凝土结构进行整体计算分析；未按经施工图审查的设计图纸施工，将钢结构屋面构造中 20mm厚水泥砂浆找平层改为 50mm厚细石混凝土，且浇筑细石混凝土超厚，进一步增加了屋面荷载。因上述原因造成钢梁跨中拼接点高强螺栓滑丝、钢梁铰接支座锚栓剪切和拉弯破坏，导致⑪⑫轴二榀屋面钢梁坍塌。

  三、事故相关单位主要问题

  （一）中恒集团。

  1. 资质出借违法。违反《建筑法》第二十六条 1（1《中华人民共和国建筑法》第二十六条承包建筑工程的单位应当持有依法取得的资质证书，并在其资质等级许可的业务范围内承揽工程。禁止建筑施工企业超越本企业资质等级许可的业务范围或者以任何形式用其他建筑施工企业的名义承揽工程。禁止建筑施工企业以任何形式允许其他单位或者个人使用本企业的资质证书、营业执照，以本企业的名义承揽工程。）、《建设工程质量管理条例》第十八条 2（2《建设工程质量管理条例》第十八条从事建设工程勘察、设计的单位应当依法取得相应等级的资质证书，并在其资质等级许可的范围内承揽工程。止勘察、设计单位超越其资质等级许可的范围或者以其他勘察、设计单位的名义承揽工程。禁止勘察、设计单位允许其他单位或者个人以本单位的名义承揽工程。勘察、设计单位不得转包或者违法分包所承揽的工程。）、《建设工程勘察设计管理条例》第八条 3（ 3《建设工程勘察设计管理条例》第八条建设工程勘察、设计单位应当在其资质等级许可的范围内承揽建设工程勘察、设计业务。禁止建设工程勘察、设计单位超越其资质等级许可的范围或者以其他建设工程勘察、设计单位的名义承揽建设工程勘察、设计业务。禁止建设工程勘察、设计单位允许其他单位或者个人以本单位的名义承揽建设工程勘察、设计业务。）等规定，允许杜海龙、王宝军使用中恒集团资质证书、营业执照，非法挂靠中恒集团承包金华湖畔里 EPC项目；将项目设计业务非法转包给合艺公司并允许合艺公司以其名义出具设计图纸，且未履行设计质量管理责任。 

  2. 项目管理违法。杜海龙、王宝军非法挂靠中恒集团中标湖畔里 EPC项目后，根据双方签订的《工程项目责任承包合同》约定，中恒集团作为甲方为乙方（杜海龙、王宝军）提供技术支持、人员配备、工程质量、安全管控等，但中恒集团违反《建设工程质量管理条例》第二十六条 4（4《建设工程质量管理条例》第二十六条施工单位对建设工程的施工质量负责。施工单位应当建立质量责任制，确定工程项目的项目经理、技术负责人和施工管理负责人。建设工程实行总承包的，总承包单位应当对全部建设工程质量负责；建设工程勘察、设计、施工、设备采购的一项或者多项实行总承包的，总承包单位应当对其承包的建设工程或者采购的设备的质量负责。 ）、《浙江省建筑业管理条例》第二十一条 5（ 5《浙江省建筑业管理条例》第二十一条承包商应建立健全生产安全保障制度，改善劳动条件，消除事故隐患，保证安全生产。承包商施工时，应加强对施工人员、施工现场的管理，做到文明施工。）规定，派驻的项目部管理机构虚设，人员严重缺位，管理制度流于形式，实际现场管理人员与中恒集团向建设方报备的人员严重不一致，部分技术、安全岗位人员无资格证书；违反《建设工程施工发包与承包违法行为认定查处管理办法》第八条第（三）项 6（6《建设工程施工发包与承包违法行为认定查处管理办法》第八条存在下列情形之一的，应当认定为转包，但有证据证明属于挂靠或者其他违法行为的除外：(三)施工总承包单位或专业承包单位未派驻项目负责人、技术负责人、质量管理负责人、安全管理负责人等主要管理人员，或派驻的项目负责人、技术负责人、质量管理负责人、安全管理负责人中一人及以上与施工单位没有订立劳动合同且没有建立劳动工资和社会养老保险关系，或派驻的项目负责人未对该工程的施工活动进行组织管理，又不能进行合理解释并提供相应证明的; ）规定，陈龙、杜望龙、郭武军、宋江锋等项目管理人员未与中恒集团订立劳动合同且没有建立社会养老保险关系。 

  3.施工管理违法。违反《建设工程质量管理条例》第二十八条 7（7建设工程质量管理条例》第二十八条施工单位必须按照工程设计图纸和施工技术标准施工，不得擅自修改工程设计，不得偷工减料。）规定，未按经施工图审查的设计图纸施工，未办理设计变更手续，擅自修改设计并施工。

  （二）五洲公司与千城集团联合体。 

  1. 未履行工程质量监理职责。违反《建筑法》第三十二条 8（8《建筑法》第三十二条建筑工程监理应当依照法律、行政法规及有关的技术标准、设计文件和建筑工程承包合同，对承包单位在施工质量、建设工期和建设资金使用等方面，代表建设单位实施监督。）、《建设工程质量管理条例》第三十六条 9（9《建设工程质量管理条例》第三十六条工程监理单位应当依照法律、法规以及有关技术标准、设计文件和建设工程承包合同，代表建设单位对施工质量实施监理，并对施工质量承担监理责任。）规定，未履行《全过程工程咨询合同》约定的对湖畔里项目施工质量、施工图设计审核、设计变更等管理职责。 

  2. 未履行工程管理监理职责。违反《建筑法》第三十五条 10（10《建筑法》第三十五条工程监理单位不按照委托监理合同的约定履行监理义务，对应当监督检查的项目不检查或者不按照规定检查，给建设单位造成损失的，应当承担相应的赔偿责任。工程监理单位与承包单位串通，为承包单位谋取非法利益，给建设单位造成损失的，应当与承包单位承担连带赔偿责任。）规定，无视项目部长期存在的管理问题，对施工单位五类管理人员未到岗履职的情况未监管，未向主管部门反映和汇报，默认项目部相关台账、资料造假。

   （三）合艺公司。 

  1.违规承揽设计业务。违反《建设工程质量管理条例》第十八条 11（11《建设工程质量管理条例》第十八条从事建设工程勘察、设计的单位应当依法取得相应等级的资质证书，并在其资质等级许可的范围内承揽工程。禁止勘察、设计单位超越其资质等级许可的范围或者以其他勘察、设计单位的名义承揽工程。禁止勘察、设计单位允许其他单位或者个人以本单位的名义承揽工程。勘察、设计单位不得转包或者违法分包所承揽的工程。 ）、《建设工程勘察设计管理条例》第八条 12（12《建设工程勘察设计管理条例》第八条建设工程勘察、设计单位应当在其资质等级许可的范围内承揽建设工程勘察、设计业务。禁止建设工程勘察、设计单位超越其资质等级许可的范围或者以其他建设工程勘察、设计单位的名义承揽建设工程勘察、设计业务。禁止建设工程勘察、设计单位允许其他单位或者个人以本单位的名义承揽建设工程勘察、设计业务。）规定，违规承揽设计业务，以中恒集团名义出具设计图纸。 

  2.非法分包工程设计。违反《建设工程质量管理条例》第十八条、《建设工程勘察设计管理条例》第二十条 13（13《建设工程勘察设计管理条例》第二十条建设工程勘察、设计单位不得将所承揽的建设工程勘察、设计转包。）规定，将金华湖畔里 EPC项目结构专业设计分包给无设计资质的九鹊工作室。

  （四）九鹊工作室。

  非法承接工程设计。违反《建设工程质量管理条例》第十八条、《建设工程勘察设计管理条例》第二十一条 14（14《建设工程勘察设计管理条例》第二十一条承包方必须在建设工程勘察、设计资质证书规定的资质等级和业务范围内承揽建设工程的勘察、设计业务。）规定，在未取得工程设计资质证书的情况下，非法承接金华湖畔里 EPC项目结构专业设计业务。

  （五）华科图审中心。

  未依法履行施工图设计文件审查职责。违反《建设工程勘察设计管理条例》第三十三条 15（15《建设工程勘察设计管理条例》第三十三条施工图设计文件审查机构应当对房屋建筑工程、市政基础设施工程施工图设计文件中涉及公共利益、公众安全、工程建设强制性标准的内容进行审查。）、《房屋建筑和市政基础设施工程施工图设计文件审查管理办法》第三条 16（16《房屋建筑和市政基础设施工程施工图设计文件审查管理办法》第三条国家实施施工图设计文件（含勘察文件，以下简称施工图）审查制度。本办法所称施工图审查，是指施工图审查机构（以下简称审查机构）按照有关法律、法规，对施工图涉及公共利益、公众安全和工程建设强制性标准的内容进行的审查。施工图审查应当坚持先勘察、后设计的原则。施工图未经审查合格的，不得使用。从事房屋建筑工程、市政基础设施工程施工、监理等活动，以及实施对房屋建筑和市政基础设施工程质量安全监督管理，应当以审查合格的施工图为依据。 ）、第十一条 17（17《房屋建筑和市政基础设施工程施工图设计文件审查管理办法》第十一条审查机构应当对施工图审查下列内容：（一）是否符合工程建设强制性标准；（二）地基基础和主体结构的安全性；（三）消防安全性；（四）人防工程（不含人防指挥工程）防护安全性；（五）是否符合民用建筑节能强制性标准，对执行绿色建筑标准的项目，还应当审查是否符合绿色建筑标准；（六）勘察设计企业和注册执业人员以及相关人员是否按规定在施工图上加盖相应的图章和签字；（七）法律、法规、规章规定必须审查的其他内容。）规定，未依法对施工图设计文件涉及公共利益、公众安全和工程建设强制性标准的内容进行审查，未发现湖畔里项目工程设计存在重大错误，尤其是钢梁承载力不足的重大设计错误问题。

  （六）金开产业集团。

  未落实建设单位工程质量首要责任。未按照《住房和城乡建设部关于落实建设单位工程质量首要责任的通知》（建质规〔 2020〕9号）要求履行工程质量管理职责，未有效督促参建各方做好施工现场安全生产、工程质量审查工作，对事故项目非法挂靠、非法转包、分包，施工单位项目部管理机构虚设、人员严重缺位，管理制度流于形式等问题未履行监管职责。未认真督促监理单位履行项目施工图设计审核、设计变更、施工质量等监理职责。

  （七）中环公司。

  未履行约定的安全巡查义务。作为金华经济技术开发区建设局委托的在建工程第三方安全巡查服务单位，未切实履行合同约定的责任和义务，对项目巡查工作开展不深入、不全面，对湖畔里项目巡查过程中发现的人证不相符、人员严重缺位、制度执行流于形式、台帐资料不实等问题跟踪复查、督促整改不到位，未形成闭环。

  四、地方有关部门和单位主要问题

  （一）金华经济技术开发区建设局建设工程质量监督站。

  建设工程质量监督管理履职不力。未对《房屋建筑工程质量安全监督计划与交底》中有关质量安全台帐资料进行检查，未发现湖畔里项目部人证不一、人员严重缺位、制度执行流于形式、台帐资料不实等问题。

  （二）金华经济技术开发区建设局。

  作为行业主管部门，履行建筑业行业安全监管职责不力，对下属单位开发区建设工程质量监督站和第三方服务机构履行职责指导督促不力。

  （三）金华经济技术开发区管委会。

  未认真贯彻落实 “党政同责、一岗双责、齐抓共管 ”要求，对建筑施工领域安全生产工作不够重视，存在重发展轻安全倾向，未督促落实国有开发主体建设项目质量安全首要责任；未严格执行《安全生产法》第九条第一款规定，忽视建筑施工领域存在的监管力量和监管任务不匹配等突出问题，未有效督促开发区建设局开展建设领域安全监管工作。

  （四）金华市建设局。

  作为承担建筑工程质量安全监管主管部门，对全市建筑行业安全生产工作指导、督促不力，对建筑业市场长期存在的设计资质挂靠、工程转包、资料台账委托第三方制作等行业乱象制止和纠正的力度不够大、措施不够严，对建设工程领域违法违规行为查处打击不力。对开发区建设局上报的违法线索办理情况反馈不及时，未认真督促开发区建设局和建筑企业执行施工现场项目管理人员实名管理制度，建筑市场监督管理信息管理平台未正常有效运行。

  五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

  （一）建议追究刑事责任、司法机关已采取刑事强制措施人员。 

  1.建设单位有关人员。   

  （1）徐涵普，系金开产业集团法定代表人， 2021年 11月 25日被刑事拘留， 12月 8日以涉嫌重大责任事故罪被依法逮捕。

  （2）钱爱民，系金开产业集团总工程师， 2021年 11月 24日被刑事拘留， 12月 8日以涉嫌重大责任事故罪被取保候审。

  （3）邵建存，系金开产业集团派驻湖畔里项目管理人员， 2021年 11月 24日被刑事拘留， 12月 8日以涉嫌重大责任事故罪被取保候审。 

  2.施工项目部有关人员。

  （4）杜海龙，系湖畔里项目实际承包人， 2021年 11月 25日被刑事拘留， 12月 8日以涉嫌重大责任事故罪被依法逮捕。

  （5）王宝军，系湖畔里项目实际承包人，项目负责人， 2021年 11月 24日被刑事拘留， 12月 8日以涉嫌重大责任事故罪被依法逮捕。

  （6）宋伟良，系湖畔里项目现场负责人， 2021年 11月 24日被刑事拘留， 12月 8日以涉嫌重大责任事故罪被依法逮捕。

  （7）方晓民，系湖畔里项目项目经理， 2021年 11月 24日被刑事拘留， 12月 8日以涉嫌重大责任事故罪被取保候审。

  （8）陈龙，系湖畔里项目技术负责人， 2021年 11月 24日被刑事拘留， 12月 8日以涉嫌重大责任事故罪被依法逮捕。 

  3.设计及图审有关人员。

  （9）蒋传敏，系合艺公司湖畔里项目图纸设计牵头人， 2021年 11月 25日被刑事拘留， 12月 8日以涉嫌重大责任事故罪被依法逮捕。

  （10）朱小宝 ,系湖畔里项目结构设计部分的分包人 ,2021年 11月 25日被刑事拘留， 12月 8日以涉嫌重大责任事故罪被依法逮捕。

  （11）张玮，系湖畔里项目主体结构施工图设计人， 2021年 11月 25日被刑事拘留， 12月 8日以涉嫌重大责任事故罪被依法逮捕。

  （12）陈彬红，系湖畔里项目酒店宴会厅钢结构屋面施工图设计人， 2021年 11月 25日被刑事拘留， 12月 8日以涉嫌重大责任事故罪被依法逮捕。

  （13）徐利华，系中恒集团设计院执行院长， 2021年 11月 26日被刑事拘留， 12月 13日以涉嫌重大责任事故罪被取保候审。

  （14）朱明星，系中恒集团设计院湖畔里项目设计负责人， 2021年 11月 26日被刑事拘留， 12月 8日以涉嫌重大责任事故罪被依法逮捕。

  （15）胡建军，系中恒集团设计院湖畔里项目结构专业审核人， 2021年 11月 26日被刑事拘留， 12月 8日以涉嫌重大责任事故罪被取保候审。

  （16）胡多米，系华科图审中心湖畔里项目结构专业审查人， 2021年 11月 26日被刑事拘留， 12月 8日以涉嫌重大责任事故罪被取保候审。 

  4.监理有关人员。

  （17）戴小剑，系五洲公司项目总监理工程师， 2021年 11月 24日被刑事拘留， 12月 8日以涉嫌重大责任事故罪被依法逮捕。

  （18）朱亭亭，系五洲公司项目土建专业监理工程师、总监代表， 2021年 11月 25日被刑事拘留， 12月 8日以涉嫌重大责任事故罪被依法逮捕。

  （二）对有关公职人员问责处理。

  对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门等公职人员在履职方面存在的问题，金华市纪委市监委依规依纪依法组织开展审查调查，对 10名责任人员作出追责问责处理。

  （1）苏荣兵，金华经济技术开发区党工委副书记、管委会常务副主任，进行诫勉处理。

  （2）张卫东，金华经济技术开发区管委会副主任（正局级，分管建设工作领导），给予政务记过处分。

  （3）孙金能，金华经济技术开发区党工委委员、管委会副主任（原分管建设工作领导），给予党内警告处分。

  （4）徐春来，金华市建设局党委委员、副局长，给予党内严重警告处分。

  （5）吴军峰，金华市建设局建筑业处处长，给予政务记过处分。

  （6）汤基明，金华市建设局行政审批处处长（原建筑业处处长），给予政务警告处分。

  （7）范亚平，金华经济技术开发区建设局局长，给予政务记大过处分，并免去其金华经济技术开发区建设局局长职务。

  （8）陈丹，金华经济技术开发区市政园林环卫中心干部（保留正科级，金华经济技术开发区建设局原分管领导、市政园林环卫中心主任），给予党内严重警告、政务降级处分。

  （9）钱伟，金华经济技术开发区建设局建设工程质量监督站站长，给予政务撤职处分。

  （10）王其明，金华经济技术开发区建设局建设工程质量监督站质监员，给予开除党籍、政务开除处分。

  （三）对有关单位及人员处罚建议。 

  1.建议依法作出行政处罚的单位

  （1）由金华市应急管理局依法对中恒集团作出行政处罚；

  （2）由金华市住房和城乡建设局依法对中恒集团、五洲公司、千城集团、合艺公司、九鹊工作室、华科图审中心作出行政处罚。行政处罚情况报送金华市应急管理局。 

  2.建议依法作出行政处罚的责任人员

  （1）由金华市应急管理局依法对中恒集团主要负责人作出行政处罚；

  （2）由金华市住房和城乡建设局依法对中恒集团、五洲公司、千城集团、合艺公司、九鹊工作室、华科图审中心有关责任人员作出行政处罚。行政处罚情况报送金华市应急管理局。

  （四）对有关部门和单位问责建议。 

  1.责成金华市建设局向金华市政府作出深刻检查。 

  2. 责成金华经济技术开发区管委会向金华市政府作出深刻检查。 

  3. 责成金华经济技术开发区建设局向金华经济技术开发区管委会作出深刻检查。 

  4. 责成金开产业集团向金华经济技术开发区管委会作出深刻检查。

  5.金华市安委会约谈市建设局、金华经济技术开发区管委会。

  以上相关书面材料抄报金华市应急管理局。

  （五）对其他单位的处理建议。 

  1.金华经济技术开发区建设局对中环公司作出处理。

  六、事故防范和整改措施建议

  针对事故暴露的问题，为深刻吸取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制类似事故发生，提出以下建议措施。

  （一）强化安全发展理念。各级各部门要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产系列讲话和指示批示精神，坚守安全生产红线意识和底线思维，坚持人民至上、生命至上，以对党和人民高度负责的态度，织牢织密安全防控网，为全市经济社会高质量发展提供安全稳定的环境。金华经济技术开发区管委会要加强对辖区安全生产工作的统筹协调，按照 “管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全 ”的原则进一步明确国有开发主体和行业监管部门的建筑工程质量安全职责，进一步规范建设项目管理，杜绝未批先建、边设计边建设等不合规行为，确保安全生产责任制和各项安全监管措施落实到位。建设部门要认真履行行业监管职责，针对建筑业市场和施工领域存在的设计资质挂靠、工程转包、资料台账委托第三方制作等突出问题，研究落实对策措施，坚决遏制行业领域事故高发的势头。

  （二）全面落实参建各方安全生产主体责任。一是压实建设单位首要责任。建设单位要严格执行国家法律法规和标准规范，健全落实项目法人责任制，建设单位工程质量首要责任。要加强对工程建设全过程的质量安全管理和对工程总承包单位和监理（全过程咨询）单位履约合同情况的监督检查，加强施工全过程的统筹协调，及时解决施工过程中的各方面问题，保障施工安全。二是压实设计单位主体责任。设计单位要按照规定进行设计交底和图纸会审，做好设计服务，参与工程验收。要加强与施工单位的联系，及时解决施工过程中的设计问题，对采用特殊结构的建设工程应当提出保障安全和预防生产安全事故的措施建议。三是压实施工单位全面责任。施工单位对安全生产工作全面负责，要严格按照经图审的设计文件和强制性标准进行施工，编制并实施施工组织设计、专项施工方案，建立完善质量安全管理体系和质量安全管理机构，项目管理人员必须按照合同规定履约到岗。四是压实监理单位监督责任。监理（全过程咨询）单位要切实履行法律法规和合同约定的工作职责，加大对驻工地监理人员的考核，督促监理人员认真执行《建设工程监理规范》规定的职责。严格审查分包单位资质、各类施工组织设计、专项施工方案和验收资料。对施工过程中发现的转包、非法分包、人岗不符等违法违规行为，要及时严肃指出并督促整改，同时要将相关情况及时上报建设单位及行业主管部门。

  （三）健全完善建筑领域体制机制。建设部门要规范建筑领域招投标市场，研究制订工程总承包招投标制度，正确引导工程总承包改革方向。要全面推行建筑领域双重预防机制落地，建立健全安全预防控制体系，强化落实危险源风险评估和危害辨识、风险分级、分色管控和隐患排查治理等工作制度，责任分级落实到人，实行隐患自查自纠闭环管理，进一步落实企业主体责任。要积极推进建筑安全责任保险制，强化事前风险防范，促使企业加大安全生产投入，加强安全生产管理工作，及时消除事故隐患，预防和减少各类生产安全事故的发生。数字赋能，推进 “浙里建 ”数字化服务平台建设，实现企业自我管理与政府监督管理的标准统一、在线协同，形成管理合力，提升工程建设重大风险防范能力，筑牢建筑施工领域 “智慧化安全防线 ”。按照《金华市建筑市场专项整治三年行动实施方案》要求，着力强化对建设、施工、监理、设计等单位的责任落实监管，严把关键环节关口，加大监管和事故责任查处力度，彻底排查多发事故和重大危险源以及重点薄弱环节，杜绝安全事故的发生。要切实加强执法监管力量建设。市建设局要加强对开发区建设局的业务指导，进一步优化案件移交流转程序，督促执法机构及时办理移交的案件，并及时告知处理结果。要积极引导监管执法力量下沉，配齐配强开发区监管执法力量，缓解开发区监管项目多监管力量薄弱的局面。开发区建设局要充分发挥第三方服务机构的专业优势，弥补监管执法力量的不足。

  （四）严厉打击建筑领域违法违规行为。建设部门要切实加大监督检查和执法办案力度，重点打击工程项目和设计业务转包、非法分包、层层分包、肢解发包、工程技术资料造假等违法行为。强化行刑衔接和部门联合执法，出台相关工作机制文件，进一步形成执法合力，加大对建筑施工领域事故前重大违法行为的刑事追责力度。要充分发挥违法案例的警示教育作用，通过定期公布执法典型案例、召开警示教育现场会等形式，不断提高参建各方和参建人员的安全意识，严格按照法律法规和行业规范标准施工作业，切实做到依法安全建设。要敢于 “动真碰硬 ”，提高执法的刚性，彻底扭转执法 “宽松软 ”的局面。对于检查中发现的违法违规行为，发现一起查处一起，全市上下要迅速形成 “从速从严 ”的整治氛围和 “露头就打 ”的高压态势，切实消除建筑安全事故隐患。