广州市增城区金叶子酒店二期项目 “11·23”较大坍塌事故调查报告

 广州市增城区金叶子酒店二期项目 “11•23”较大坍塌事故调查报告    

  2020年11月23日14时34分许，位于增城区派潭镇高滩村的广州金叶子酒店有限公司二期项目中，发生一起施工边坡坍塌事故，事故造成4人死亡，直接经济损失约844.79万元。 

  事故发生后，应急管理部，省应急管理厅和市委、市政府高度重视，张硕辅书记、温国辉市长、王中丙厅长、陈志英常务副市长分别批示指示要求全力搜救被困人员、全力救治伤员，做好事故调查和善后工作，全市要引以为戒，全面加强施工安全监管，防止类此事故再次发生。陈志英常务副市长在事发后立即赴现场指导和组织救援行动。根据有关规定，经市政府批准，成立由市应急管理局牵头，市公安局、市规划和自然资源局、市住建局、市总工会、增城区政府有关同志组成，并邀请浙江省宁波市政府参加的广州市增城区金叶子酒店二期项目 “11•23” 较大坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组聘请勘察设计、水文地质、岩土结构、安全工程等方面专家协助调查组工作，对该起事故的技术原因进行调查分析。市监委成立责任追究审查调查组，同步开展调查，对相关部门和公职人员涉嫌违法违纪及失职渎职问题开展审查调查。 

  事故调查组认真贯彻落实省市领导批示精神，坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、检测鉴定、专家论证、对事故当事人的问询取证和有关原始资料的调查分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。 

  调查认定，广州市增城区金叶子酒店二期项目“11•23” 较大坍塌事故是一起生产安全责任事故。 

  一、事故基本情况 

  （一）工程项目概况 

  事发工程项目名称为金叶子酒店二期三标（原为金叶子酒店二期一标），位于广州市增城区派潭镇高滩村热水角，白水寨大道（温南公路）北侧，规划定位为酒店项目，总规划用地面积252245m2，总建筑面积126527m2，分为中部地块、西翼地块和东翼地块。中部地块已建成金叶子酒店；西翼地块在建（该项目于2019年10月24日获得广州市增城区住房和城乡建设局颁发的《建筑工程施工许可证》（编号：440183201910240101），用地批准文号：增国用（2008）第B0700014号；建设工程规划许可证号：穗规划资源建证（2019）3821、3822、3824~3827、3830、3832、3833、3835、3836号；总建筑面积为25864平方米，为酒店建设项目，包含的建筑物为旅馆（自编号1#~28#）、旅馆（给水泵房、温泉给水泵房）、电房（自编号B1#）。 ），拟建设6排28栋2层酒店别墅、十里花街；东翼地块未建设，拟建设别墅、酒店、会议厅、园林等。事发区域位于西翼地块货量区第四排挡土墙西侧边坡位置。（如图1、2、3所示） 

图1  事发项目所处区域 

图2   事故发生点所处位置 

  图3  事故发生点俯瞰图 

  该项目现场进度为第一排建筑已完成封顶，第二排及第二排建筑主体已完成约20%，挡墙完成3排，并已通过专家验收，其中第四排完成70%，北部支护桩完成100%，格构梁完成85%，其他部分未开始施工。 

  （二）事发项目参建单位情况 

  据查，该项目原名为金叶子酒店二期一标，由于工程进度和劳务纠纷等原因，2019年8月，建设单位广州金叶子酒店有限公司（持有广州市增城区工商行政管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码：91440183747596455P，地址：广州市增城派潭镇高滩（石人岭），法定代表人：丁国民，注册资本：伍仟万元整，成立日期：2003年4月22日；营业期限：2009年6月16日至长期；经营范围：住宿业。 ）（以下简称金叶子酒店）重新招投标（原施工总承包单位为福建省顺安建筑工程有限公司；监理单位为广东国晟建设监理有限公司。），2019年9月28日完成定标，改名为金叶子酒店二期三标：主体房建工程和西侧货量区挡土墙建设部分中标施工总承包（2019年9月30日建设单位与中标单位签订合同，2019年10月24日中标单位进场建设，合同工期为699天。）单位为浙江欣捷建设有限公司（持有宁波市市场监督管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码：913302001448768377，地址：浙江省宁波市江北区环城北路455号，法定代表人：朱拂晓，经营范围：建筑工程、市政公用工程、建筑装修装饰工程、地基基础工程、建筑机电安装工程、建筑幕墙工程、钢结构工程、环保工程、园林绿化、起重设备安装工程、预拌混凝土、电子与智能化工程、消防设施工程、防水防腐保温工程、桥梁工程、隧道工程、模板脚手架、古建筑工程、城市及道路照明工程的施工；建筑工程施工总承包；市政工程设计；勘察设计咨询服务；以下限分支机构经营：门窗制作、加工、安装；砼结构构件的制造、加工。 ）（以下简称欣捷公司）；土方开挖工程承包单位为广州市速运土石方工程有限公司（持有广州市增城区市场监管局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码：914401830937090936，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：广州市增城区永宁街塔岗村塱厦富田一路1号，法定代表人：秦伟亮，经营范围：建筑装饰和其他建筑业。 ）（以下简称速运公司）；监理单位为广东远顺建设监理有限公司（持有深圳市市场监督管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码：914413027673302082，类型：有限责任公司，住所：深圳市宝安区新桥街道上星社区中心路110号天悦大厦，中心名苑1幢1102，法定代表人：林秋娜，经营范围：房屋建筑工程监理甲级；市政公用工程监理甲级。可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。 ）（以下简称远顺监理）；勘测设计单位为广东省工程勘察院（持有广东省市场监督管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码：91440000455862889Q，类型：全民所有制，住所：广州市白云区江村松岗路，法定代表人：魏国灵，经营范围：工程勘察综合类甲级，工程勘察劳务、测绘甲级，测绘乙级，地质灾害危险性评估，地质灾害治理工程勘察，设计，监理，工程检测，工程、水文、旅游地质的技术咨询，绘图，打字。 ）（以下简称工程勘察院）。 

  1．建设单位。金叶子酒店是事发项目建设单位、事发项目地质灾害防治工程发包单位、事发项目土石方开挖工程发包单位。法定代表人丁国民，二期项目负责人钟珍瑜，项目工程部经理曾俊杰。 

  金叶子酒店是碧桂园控股有限公司的控股子公司，具备独立法人资格，其部分管理人员同时兼任碧桂园公司工作,负责该工程项目管理的先后三任项目经理（史桐宇、梁春华、钟珍瑜）均由碧桂园集团派出，碧桂园集团实行三级管理，一级是集团，二级是区域，三级是项目，宋军任碧桂园集团执行董事、副总裁、区域总裁，金叶子酒店法定代表人丁国民同时兼任碧桂园集团广清区域执行总裁。 

  2．总承包单位。欣捷公司是事发项目土建、房建、挡土墙施工总承包单位，拥有房屋建筑工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级、地基与基础工程专业承包壹级等资质。欣捷公司2019年9月30日在与建设单位金叶子酒店签订中标合同的当天，与马锓（马锓，男，44岁，广东省佛山市人，据调查，马锓在获得该项目招标信息后，找到之前有过两次类似合作的欣捷公司，马锓带领任云树等自己的团队与欣捷公司人员组成投标组，在运作后中标。）签订了《企业内部经济责任承包合同》，将项目整体承包（实际为转包（《建筑工程施工发包与承包违法行为认定查处管理办法》第八条 存在下列情形之一的，应当认定为转包，但有证据证明属于挂靠或者其他违法行为的除外：（六）承包单位通过采取合作、联营、个人承包等形式或名义，直接或变相将其承包的全部工程转给其他单位或个人施工的；））给马锓，合同明确马锓为该项目内部经济责任承包的责任人，按合同约定对项目实施全过程管理并承担责任，欣捷公司按承包项目总造价的2.5%向马锓收取管理费，管理费之外由马锓自负盈亏，约定马锓对承包项目的安全生产负全部责任，作为项目部实施的第一责任人；欣捷公司对项目实施统一领导、全面检查、严格管理和监督审计，审批其施工方案、分期成本费用等。承包合同约定欣捷公司授权项目部（马锓施工队）以欣捷公司的名义开展项目相关工作。作为合同附件，欣捷公司还于同日与马锓签订了《劳动合同》，聘用后者为公司员工，合同期限到本工程各项工作结束为止，劳动报酬和劳动报酬支付方式按照《承包合同》约定条款执行。 

  3．项目部。实际为马锓个人控制，合同签订后，欣捷公司派出沈国荣、杜军培等管理人员，协助马锓先后招收项目执行经理任云树、生产经理赵埂昌、施工员主管陈日松等管理人员，组建以马锓为实际负责人、任云树为执行经理的项目部，沈国荣、杜军培等人负责指导项目技术并应对各级检查监督和施工方案审核等台账资料的签名。马锓所属项目部人员与欣捷公司下属劳务公司签署劳动合同，并由其代扣、代买社会保险等，欣捷公司除收取管理费和相关人员社保等费用之外，还代收沈国荣建造师挂靠费用6000元每月。 

  4．土石方工程承包单位。速运公司是事发项目土方工程承包单位，法定代表人秦伟亮。2018年该公司中标“广州增城派潭高滩碧桂园二期一标段土石方开挖及回填工程”，与发包方金叶子酒店（甲方）签订合同，合同约定本项目大面积、大体量土方开挖及运输工作均由速运公司承担，主要是将施工地块内南北高差约70米，坡度约30至40度的连续坡面，平整成为自上而下的六个平台，工程内容包括施工场地平整、挖设工地环形临时施工道路、埋设山沟排水管、土石方挖填外运、边坡修整回压、回填土方等。合同约定甲方提供工程原貌图及施工图、标高、水准点给乙方，甲方对施工质量、进度、安全文明施工等方面进行管理、监督；乙方确认签订本合同时已熟悉甲方提供的各样图纸并已多次踏勘工地现场，清楚水准点及标高、了解土质、挖掘、工地回填等情况及其土方量，并承担市场物价上涨及施工生产的安全事故风险。甲乙双方按现场施工方案实测具体方量结算工程款。 

  5. 项目监理单位。远顺监理是事发项目施工过程监理单位，拥有房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级资质。法定代表人林秋娜，总经理颜志清，事发项目总监张晓丹、项目总监代表刘阳，专业监理工程师蒋再华，安全监理员凌伟，资料员梁景丹。 

  6.项目勘测设计单位。工程勘察院是事发项目地质灾害危险性评估单位、岩土勘察单位、地质灾害专项勘察单位、地质灾害防治施工设计单位、挡土墙及边坡施工设计单位，拥有工程勘察综合类甲级（包含岩土设计等五类）、地质灾害治理勘察甲级、地质灾害治理设计甲级、地质灾害治理监理甲级、地质灾害危险性评估甲级资质。法定代表人魏国灵，事发项目的勘察项目负责人石迪秋、设计项目负责人林华国。 

  （三）事发区域地质灾害评估评审及咨询情况 

  根据地质灾害防治有关法律法规和规划部门要求，2018年1月，工程勘察院对项目进行地质灾害危险性评估工作，于2018年5月完成第一版《项目地质灾害危险性评估报告》，并于2018年5月30日，由广州市地质协会聘请5位专家对相关报告进行评审通过，形成专家第一版《项目地质灾害危险性评估报告-评审意见书》。  

  原增城区国土资源和规划局于2018年7月25日组织5位专家通过项目地质灾害评估及防护咨询论证，形成第一版《专家咨询论证意见》。 

  2018年8月22日，增城区国土资源和规划局向金叶子酒店发出《关于防范建设施工安全隐患的函》，要求该项目必须完成地质灾害危险性评估，经评估认为可能引发地质灾害或者遭受地质灾害危害的建设工程，应当配套建设地质灾害治理工程。 

  2018年11月，建设单位金叶子酒店再次委托广东省工程勘察院对项目进行地质灾害危险性评估工作，经评审通过的项目地质灾害危险性评估结论为：场地西翼地块北侧挖方边坡在强降雨条件下处于不稳定状态，边坡失稳的可能性大，天然状态下边坡处于较不稳定状态，其潜在危害性和危险性均为大。针对上述结论，评估报告的地质灾害治理措施建议：北侧边坡采用分级放坡，平台种植树木绿化、采用锚索格构梁+桩锚支护、在挖方边坡坡顶设置横向截水沟，在边坡坡面设置排水系统，并与周边自然排水系统相连。填方边坡采用扶壁式挡土墙结合放坡方式进行防护。 

  （四）事发西翼地块工程性质情况  

  因该地块被认定为存在地质灾害危险性，建设单位金叶子酒店委托广东省工程勘察院实施地质灾害危险性评估并进行了地质灾害治理工程及相关配套工程的设计。经过设计，广东省工程勘察院将场地西侧的地质灾害防治工程和挡土墙加固工程分为了5个子项目，即1个地质灾害治理子项和4个挡土墙设计子项。建设单位金叶子酒店将地质灾害治理工程和挡土墙工程发包给不同单位，其中，西侧北边坡的地质灾害治理工程发包给了江西地质工程(集团)有限公司，西侧货量区挡土墙工程连同酒店房建工程发包给了浙江欣捷建设有限公司。 

  依据地质灾害评估报告和治理方案，西侧货量区挡土墙工程属于主体工程配套建设的地质灾害治理工程（配套建设地质灾害治理工程概念出自于《地质灾害防治条例》第二十四条 ： 对经评估认为可能引发地质灾害或者可能遭受地质灾害危害的建设工程，应当配套建设地质灾害治理工程。地质灾害治理工程的设计、施工和验收应当与主体工程的设计、施工、验收同时进行。）。   

  （五）事发工程设计及施工方案评审情况 

  2018年4月完成了一期（东侧）详细勘察工程（岩土工程勘察报告），主要内容包括工程与勘察工程概况、场地环境与工程地质条件、岩土参数的统计和选用、岩土工程分析与评价，评审通过。 

  2019年4月28日，西侧货量区边坡支护工程施工方案评审通过。 

  2019年10月13日，欣捷公司编制的本施工区域《边坡支护施工及开挖施工安全专项施工方案》报请远顺监理总监理工程师张晓丹审核通过。 

  2020年4月28日，欣捷公司编制的《危险性较大分部分项工程安全专项施工方案（边坡施工）》通过专家评审，报请远顺监理审核、金叶子酒店核验，审查表各方意见为“已按专家意见完成修改”，开始实施。 

  （六）事发区域设计施工要求和专项方案施工要求 

  土方开挖方面： 

  工程勘察院出具的《西侧货量区边坡支护工程施工图》要求：土方开挖应土方的开挖顺序为从上至下、分层分段进行；边坡采用缓于1：0.5∽1：1.20坡率分级削坡平整，分级高度为8米，平台宽度2米；欣捷公司编制的专项施工方案要求：土方开挖应遵循“先支护后开挖、分层开挖、严禁超挖”的原则，挖土应分块、分层、对称进行，根据边坡基坑监测情况适时调整挖土进度、流向和方法，临时性挖方边坡坡度，根据本工程地质、地下水位、挖方深度和地面荷载情况，其坡度值一般不大于1:2.0。因部分边坡高于8米，欣捷公司把该边坡施工作为危险性较大分部分项工程，编制了专项方案，并通过了专家评审和监理、业主单位的审核。 

  挡土墙施工方面： 

  金叶子酒店委托工程勘察院所做出的设计施工图要求施工流程为场地平整->测量定位->开挖基槽或地基处理->地基基础检测->挡土墙施工->排水垫板施工->分层回填人、反滤层及泄水孔安装->顶部黏土回填->施工完成。 

  （七）事发区域施工内容及实际采用施工工序 

  经调查，事发区域在事发前所涉及的施工内容为边坡土方开挖施工、挡土墙基槽开挖施工，属于房屋建设主体工程配套的地质灾害治理工程项目内容。按照《地质灾害防治条例》第二十四条的要求，应与主体工程的设计、施工、验收同时进行。根据《地质灾害防治条例》第三十六条第二款（《地质灾害防治条例》第三十六条 承担专项地质灾害治理工程勘查、设计、施工和监理的单位,应当具备下列条件,经省级以上人民政府国土资源主管部门资质审查合格,取得国土资源主管部门颁发的相应等级的资质证书后,方可在资质等级许可的范围内从事地质灾害治理工程的勘查、设计、施工和监理活动,并承担相应的责任：）的要求，本配套建设的工程项目，没有相关地质灾害治理工程特殊资质的要求。 

  施工中，边坡土方开挖实际采取从坡底直接削坡的方式进行施工，未实施分层分段，削坡后坡度约90度，坡率约1:0.1。边坡土方开挖方速运公司未办理作业面书面移交手续，未对存在高风险的作业面进行围蔽、设置警示标志，未安排专人驻场管理，未做好风险管控。 

  边坡土方开挖尚未正式验收交接场地，项目部即组织人员在坡底开挖基槽，没有采取足够的风险隐患管控措施，并对相关方提出的警示整改要求忽视不理，继续组织违规作业，直至事故发生。 

  （八）事发后现场环境勘察情况和坍塌情况 

  经勘查鉴定：坍塌边坡从挡土墙底面到边坡顶部最高点竖直距离约22.05米；坍塌部位岩体脱落边界东西方向约17米，高度约14米；边坡坍塌后暴露出坍塌体顶部为含块石的崩坡积层，层厚约8米；坍塌边坡底部为坡积层，平均层厚在3米左右，厚度不均匀；坍塌边坡底部以下为凝灰岩层，色泽不一，但具一定承载能力，其标高与挡土墙设计底面标高相当；坍塌部位最东边界距挡土墙端部距离约14米。 

图4  坍塌区域东侧边坡坡度对比情况 

  坍塌部位挡土墙顶部存长度约25米，高度1.6米，底边宽度3米左右的堆载（如图5所示），堆载边缘与坍塌部位顶部边缘几乎重合。该堆载系顶部平台开挖、西部边坡处理等产出的弃土，最高荷载达30KPa, 对边坡稳定性存在一定影响。 

图5  坍塌区域上方人工填土状况 

  （九）气象情况 

  据天气历史资料显示，2020年11月20-23日，增城区气温17-30度，11月23日出现降温，天气晴至阴，无降雨过程。气象因素对本次边坡坍塌无明显影响。 

  二、事故发生经过和应急救援情况 

  （一）事故发生经过 

  2020年11月16日，施工总承包单位欣捷公司在完成第四排挡土墙前序施工后，需继续往前（事发区域）施工，建设单位现场负责人曾俊杰通知土石方开挖单位速运公司负责人开始开挖事发区域山体土石方。（如图6所示） 

图6   挖掘机在开挖山体 

  开挖期间，挖机司机陈广旋要求放坡后开挖，遭到金叶子酒店项目工程部经理曾俊杰的反对，最终未按要求放坡或支护。

图7   挖掘机在夜间开挖山体 

  截至11月18日凌晨3:00，速运公司基本完成大面积土方开挖运输，该公司人员及机械转移至其他区域施工。

图8  监控截图显示在开挖山体并将土方外运 

  18日，建设单位钟珍瑜、曾俊杰，施工单位任云树、赵埂昌、陈日松，监理单位刘阳等人来到事发区域现场移交场地，施工单位测量员经测量后，得出结论是现场不符合挡土墙施工条件，还需要往山体里面开挖约1.5米左右，才能够挡土墙的位置。 

  19日开始，施工总承包单位欣捷公司开始将挡土墙外面余留部分土石转移到挡土墙后方填埋。（如图9、10所示） 

图9  挖掘机在向挡土墙后方转运土石    

图10  挖掘机在向挡土墙后方转运土石 

  11月21日开始，由欣捷公司组织人员进行挡土墙基槽（按照设计方案，基槽需要开挖约7.2米宽，1米深，长度比拟计划浇筑挡土墙长约2~3米。）开挖。监控显示，截至事发前，欣捷公司仍在事发区域开展基槽修整作业。（如图11-14所示）基槽修整期间，欣捷公司口头向金叶子酒店项目现场负责人曾俊杰提出对山体放坡的建议，遭到曾俊杰的拒绝。 

  图11  挖掘机在开挖基槽 

  图12  挖掘机在开挖基槽 

图13  挖掘机在开挖基槽 

  11月23日上午，增城区住建局下属质安站工作人员连同建设单位、监理单位、施工单位等相关人员巡查时指出事发区域边坡存在安全隐患，向欣捷公司下发整改通知单，要求整改隐患。 

  图14  挖掘机在开挖基槽 

  11月23日14时00分许，基槽修整完成，两台挖掘机先后开出基槽。14时30分许，欣捷公司施工人员杨志高下到基槽内检查基槽开挖情况。约14时34分突发山体坍塌，导致杨志高下半身被埋，欣捷公司施工人员陈日松立即大声呼叫并组织附近人员蒋名宏、彭章球、张孝青、郭友分、范恺、李耀东等人进行救援。约14时38分，山体发生二次坍塌，导致正在救援的陈日松、蒋名宏、彭章球被埋，共造成4名人员被坍塌掩埋。经全力抢险救援，至11月23日晚19时许，该4名人员已全部找到，其中2人送医抢救无效宣布死亡，另外2人当场证实死亡。事故共造成4人死亡。

图15   第一次坍塌  

图16   第二次坍塌 

图17   事故坍塌全貌    

图18  企业开展救援情况 

  （二）应急救援情况 

  1.事故信息接报及响应情况。 

  15时06分，消防救援支队接报后立即响应。 

  15时07分110接报后，处置民警15时18分到达现场响应。先后出动警力55人，携带警戒装备、防爆装备等到达现场，立即设置警戒区域，维持现场搜救秩序，保障救援车辆、人员能及时赶到现场开展救援。 

  15时30分第一批救援力量到达现场。经市消防救援支队指挥中心调派支援力量，派出增城区消防救援大队应急救援指挥车 2辆，消防车10辆，通信车2辆，约80多名救援人员到达现场后，立即开展救援行动。同时对坍塌土石进行全面侦察，设立观察哨，防止再次坍塌造成人员受伤，并采取“全面排查人员信息、快速确定掩埋位置、合理运用救援装备”的行动原则，迅速展开搜救。 

  15时16分120急救中心接报，15时32分到达现场响应。派出相关救援人员约5人，赶赴事故现场途中，指挥、组织小楼、正果医院派出2支医疗救援队伍约14人到达现场配合救治受伤、被困人员，并指定区人民医院为后方定点救治医院，要求该院迅速组织精干专家，随时做好抢救伤员准备。 

  15时42分，发现第一名被掩埋工人，随后采取手抛、锨挖的方法将其合力救出。15时50分，在第一名被掩埋工人的右后方1米左右距离，深2米处发现了第二个被掩埋工人，救援人员分组采用车轮战术轮番进行手抛、锨挖的战术，于15时58分把工人救出。最后，经现场工作人员指引和利用生命探测仪划定，第三、四名被掩埋工人大致位置被锁定，分别于18时20分和 20时41分将被埋人员救出。 

  2.政府应急处置评估情况。 

  事故发生后，各级住建、规自、公安、应急管理、消防救援、卫生和属地镇街等部门，根据自身职能，立即组织专业技术力量，携带相应应急救援抢险设备赶赴现场，开展救援处置。陈志英常务副市长赶赴现场指挥，组织专家、救援队伍等全力搜救被困人员，并科学安全施救，未再发生次生灾害，政府应急处置评估为良好。 

  （三）事故损失及善后处理情况 

  1．伤亡人员情况。事件共造成4人遇难，情况如下： 

  （1）杨志高, 男，30岁，广东省湛江市人，欣捷公司项目施工员，事故中死亡； 

  （2）陈日松, 男，29岁，广东省湛江市人，欣捷公司项目施工员，事故中死亡； 

  （3）蒋名宏, 男，51岁，湖南省衡阳市人，欣捷公司项目工人，事故中死亡； 

  （4）彭章球，男，34岁，湖南省衡阳市人，欣捷公司项目工人，事故中死亡。 

  2．事故损失情况。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721）及《国家安全监管总局印发关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》（安监总政法〔2013〕115号）等规定，经项目部统计、增城区政府确认，调查组核定事故直接经济损失约844.79万元。 

  3．善后处理情况。事故发生后，属地政府迅速组织开展了慰问、安置、赔偿等工作。事件善后工作分四个小组，每个小组3-5人，一对一开展专人陪护、家属安抚工作等。截至11月25日，善后工作组已分别与4名遇难者家属签订了赔偿协议，并付清赔偿款，遇难者遗体已及时进行火化处理，其家属已陆续返回。 

  三、事故直接原因 

  1.违规开挖，形成高陡边坡。 首先是速运公司在山体开挖过程中未按照施工图要求和专项方案采取从上至下分层分段的开挖顺序进行，未采取削坡、放坡、支护等安全技术措施，违规作业，形成重大安全隐患；然后是项目部未根据安全专项施工方案要求做好施工前准备，未对边坡进行支护并经检测合格后，冒险作业，继续掏挖山体并开挖基槽，最终导致坍塌。 

  2.违章冒险作业，安全管理混乱。在监管部门责令整改后，仍没有对危险区域进行围蔽、撤离人员、设置安全警示标识，致使人员无安全监护、安全警戒情况下进入高陡边坡根部作业，导致人员坍塌被埋。 

  3.现场盲目救援，加剧伤亡。坍塌发生后，现场人员无组织盲目救援，造成次生事故，加剧了人员伤亡。 

  四、事故发生单位及有关企业主要问题 

  1. 马锓施工队（项目部）。房建和挡土墙等主体工程项目实际控制人，未依法取得工程建设相关资质证书，违规承揽工程；安全管理跟不上，施工现场组织、协调、管理不到位；挡土墙基槽开挖前未排除高边坡风险，在明知边坡未按照方案开挖存在风险的前提下冒险继续开挖，致使风险集聚，是事故发生的重要原因。 

  一是边坡开挖专项施工方案执行不力。土石方单位未按照方案开挖临时边坡在前，马锓施工队在未办理场地移交手续（《边坡支护施工及开挖施工安全专项施工方案》六（二）要求：施工测量测量放线前，施工方首先与甲方进行施工测量控制点交接并复测，并办理移交手续。 ）、未按照临时边坡要求放坡或支护、未进行边坡开挖方面的安全技术交底，叠加边坡地质结构疏松，含较厚的崩坡积层，且含块石，结构疏松，边坡顶部堆载等环境不利因素，贸然进行山体掏挖和挡土墙基槽开挖，造成施工方案与施工现场“两张皮”现象，致使边坡风险隐患积聚。 

  二是现场安全管理不到位。项目部未落实专职安全管理人员对边坡开挖的监护、警戒；未在施工现场明显位置安全警示标识，明确告示施工过程中边坡坍塌、物体打击、高处坠落等危害（依据《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十四条 施工单位应当在施工现场显著位置公告危大工程名称、施工时间和具体责任人员，并在危险区域设置安全警示标志。）；在监管单位指出事发区域存在安全隐患，要求整改时，没有对危险区域进行清场、围蔽和设置警示标志，仍长时间逗留在高陡边坡下作业；区域周边各种工程机械持续施工，对不稳定高陡边坡形成扰动作用；特种作业岗位人员没有持证上岗，“一线三排”形同虚设，管理人员对施工进度、施工安全不掌握。 

  三是培训教育和应急演练不落实。未告知施工人员边坡开挖施工存在的安全风险，未开展关于坍塌防控、边坡开挖安全技术措施、个人安全防护等方面专题安全培训（《应急管理部关于修改〈生产安全事故应急预案管理办法〉的决定》第十五条 对于危险性较大的场所、装置或者设施，生产经营单位应当编制现场处置方案。现场处置方案应当规定应急工作职责、应急处置措施和注意事项等内容。）；应急预案不具针对性，没有开展边坡坍塌演练，员工安全意识薄弱（依据《中华人民共和国安全生产法》第四十一条 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。 ），在高陡边坡下作业，一次坍塌后没有评估边坡的安全状态而盲目施救。    

  2. 广州金叶子酒店有限公司。越位干预施工，直接发包土石方工程，对土石方开挖工程施工监督管理不到位，对项目隐患排查治理不到位，是事故发生的原因之一。 

  一是作为建设单位，不正确履行职责，干预施工，现场负责人曾俊杰直接参与指挥土方开挖，置多方安全提醒于不顾，违章指挥。 

  二是土石方工程发包中，未明确施工图和临时边坡技术要求，对土石方开挖工程施工监督管理不到位，为事故的发生埋下隐患。 

  三是对高陡边坡风险辨识不到位，安全隐患整改不及时；

  事故发生后，相关人员为逃避责任，组织人员统一口供，对抗调查（事故发生后，金叶子酒店法定代表人丁国民从其上级碧桂园集团下属其他项目部，抽调来陈彪协助事故处理，在11月24日晚上，建设单位金叶子酒店项目经理钟珍瑜召集了施工总承包、监理等单位相关人员在项目部秘密开会，为逃避责任，在接受询问时隐瞒部分真相，会议上陈彪带领大家统一应对调查口径，对外宣称：一是事发区域事发前没有施工；二是欣捷公司要承担责任；三是不允许提及速运公司参与施工的问题。事故调查前期，相关询问人在面对视频监控确认是任然不承认事发前有人员在作业，对速运公司也是只字不提，为迅速查清事故真实原因带来不利影响。），对查清事故原因造成不利影响。 

  3.浙江欣捷建设有限公司。项目总承包单位，通过内部承包的形式，违法将项目转包给马锓个人管理，未履行安全生产主体责任，未落实安全生产责任制；未落实项目经理责任制，安排备案项目经理沈国荣和技术负责人杜军培等项目重要人员不在岗负责工作，对项目现场疏于管理，对现场作业人员未按施工方案开挖基槽，未组织现场技术交底等负有管理责任，对事故发生负有重要责任，事故发生后不配合事故调查，不如实向事故调查组反映情况，对查清事故原因造成不利影响。 

  4.广州市速运土石方工程有限公司。在土石方开挖过程中，未按照设计和合同约定开挖山坡，未配备技术和安全人员对高陡山坡开挖进行现场指导，未办理作业面书面移交，未对存在高风险的作业面进行围蔽、设置警示标志，对于建设单位提出了违规开挖方案没有拒绝并坚持，为施工现场埋下重大安全隐患。 

  5.广东远顺建设监理有限公司。在山体开挖和挡土墙基槽开挖施工过程中，监理单位督促相关单位整改放坡不足且未支护的安全隐患不力，虽然能对现场安全隐患提出整改意见和要求，但督促、跟进整改的落实不及时、不到位，未能坚决、果断地采取暂停施工的有力措施，放任了相关安全隐患的长期存在。对于建设单位的越位干预、直接指挥未向相关部门报告，未依法维护自身的监理权益。 

图19  边坡坍塌事故演化的鱼骨图 

  五、有关部门主要问题 

  （一）国土规划和自然资源部门 

  增城区国土规划和自然资源于2018年对该项目作出责令建设单位进行自然灾害评估和治理的要求，后续也组织相关专家对评估结果和治理方案进行论证，但在配套灾害治理工程施工过程中，监督管理不到位，挡土墙施工存在多处隐患督促整改不及时、不到位，存在部门间职责不清（2020年6月12日，增城区住建局在例行检查时曾指出该项目“边坡存在落石、塌方危险，工人在边坡脚下施工作业”的问题，并告知原广州市规资局增城区分局和派潭镇政府，2020年6月22日，原广州市规资局增城区分局复函请增城区住建局称“确实存在安全隐患”，但未督促企业有效消除隐患，而是要求区住建局依职责做好监督管理工作。）的情况。    

  （二）住房和城乡建设部门 

  增城区住建局未认真履行建筑活动五方责任主体的监管职责（《广州市增城区住房和城乡建设局主要职责》（十）负责监督管理建筑市场，规范建筑市场各方主体行为；），下属质安站在事发当天上午的巡查中指出事发区域存在安全隐患，发出整改指令，但未指导企业立即清场、整改；对施工总承包单位非法转包、临时边坡未按方案施工、红线范围内挖机作业人员无证作业等违法违规行为，均未有效制止和查处。 

  六、地方党委政府主要问题 

  增城区委区政府未理顺主体建设项目配套地质灾害治理工程的监管责任体系，致使监管部门间职责不清。 

  七、对事故有关责任人员及责任单位处理建议 

  （一）建议公安机关追究刑事责任人员 

  1.马锓，男，44岁，广东省佛山市人，欣捷公司合同员工，事发项目承包人，项目实际负责人，项目安全生产第一责任人，与欣捷公司签订项目自负盈亏的承包合同，未履行安全生产管理责任，没有及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有直接责任，因涉嫌刑事犯罪，建议由公安机关依法追究其刑事责任。 

  2.曾俊杰，男，29岁，广州市增城区人，建设单位广州金叶子酒店有限公司驻项目工程部经理，事发区域现场负责人，直接干预，插手土方开挖，直接指挥速运公司土方开挖人员未按照高边坡设计文件和专项施工方案组织施工，对施工、监理人员提出的安全隐患，未落实整改，对山体坍塌并造成人员伤亡负直接责任，因涉嫌刑事犯罪，建议由公安机关依法追究其刑事责任。 

  3. 任云树，男，51岁，四川省广元市人，马锓施工队项目执行经理，负责现场人员安全、工程项目质量和进度。施工现场安全管理不到位，未及时消除施工现场隐患，在监管单位指出事发区域存在安全隐患，要求整改时，没有对危险区域进行清场、围蔽和设置警示标志，对挡土墙基槽开挖及修整未按施工方案放坡或支护等问题负有重要领导责任，因涉嫌刑事犯罪，建议由公安机关依法追究其刑事责任。 

  4. 赵埂昌，男，46岁，河南省淮滨县人，马锓施工队项目生产经理，2020年9月份从广西梧州项目来该项目工作。作为施工总承包单位现场技术负责人，对建设单位移交的场地不符合设计和施工方案要求未提出整改意见，默认接受后未对边坡进行处理，继续在危险区域开挖基槽，施工现场管理不到位，技术交底有缺失，对事故发生负有重要责任，因涉嫌刑事犯罪，建议由公安机关依法追究其刑事责任。 

  5. 沈国荣，男，44岁，浙江省杭州市人，浙江欣捷建设有限公司该项目备案项目经理，项目法定安全生产第一责任人。弄虚作假，出借建造师资格证书，未能依法履行岗位安全生产管理职责，未认真落实项目安全生产责任制，导致严重后果，对事故发生负有重要责任，因涉嫌刑事犯罪，建议由公安机关依法追究其刑事责任。并建议由欣捷公司按规定给予撤职处分，由市住建部门依法报请上级注销其执业资质。 

  （二）建议给予行政处罚的单位和个人 

  1. 广州金叶子酒店有限公司，事故发生项目的建设单位，未正确履行项目业主单位职责，直接干预土方开挖等施工，未严格按照高边坡设计文件和专项施工方案组织施工，未协调场地内的隐患排查和安全管理工作，未检查督促速运公司雇佣具备相关资质人员驾驶挖掘机开展作业，事故发生后，组织相关人员，统一口供，对抗调查，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条（《中华人民共和国安全生产法》第四条 生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产。 ）和《建设工程安全生产管理条例》第七条（《建设工程安全生产管理条例》第七条 建设单位不得对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求，不得压缩合同约定的工期。 ）、《中华人民共和国建筑法》第五十四条第一款（《中华人民共和国建筑法》 第五十四条   建设单位不得以任何理由，要求建筑设计单位或者建筑施工企业在工程设计或者施工作业中，违反法律、行政法规和建筑工程质量、安全标准，降低工程质量。 ）的规定，对事故发生负有主要责任，建议由市应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（二）项（《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:（二）发生较大事故的，处五十万元以上一百万元以下的罚款；）的规定给予行政处罚，并依规定报请上级将其纳入安全生产领域联合惩戒名单管理。 

  2.丁国民，男，47岁，广州金叶子酒店有限公司法定代表人，公司主要负责人，作为建设单位的安全生产第一责任人，对公司的安全生产工作督促、检查不力，未履行安全管理责任，其违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项（《中华人民共和国安全生产法》第十八条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患； ）的规定，对事故发生负有领导责任，依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（二）项（《中华人民共和国安全生产法》第九十二条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款； ）的规定，建议由广州市应急管理局依法对其进行行政处罚，由碧桂园集团依照公司管理规定给予撤职处分。   

  3.浙江欣捷建设有限公司。事发项目施工总承包单位，将项目转包给马锓个人管理，未履行安全生产主体责任，未落实安全生产责任制，施工现场安全管理不规范（《建设工程安全生产管理条例》第二十四条 建设工程实行施工总承包的，由总承包单位对施工现场的安全生产负总责。），基槽开挖前未组织相关人员进行安全技术交底（《建设工程安全生产管理条例》第二十七条 建设工程施工前，施工单位负责项目管理的技术人员应当对有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员作出详细说明，并由双方签字确认。），落实隐患整改不迅速、不彻底（11月23日上午，监管部门巡查时针对事发区域的安全隐患下达了整改单，但直到事发时，现场仍有人员作业，危险区域没有围蔽和设置警示标志。 ），公司所属人员无证驾驶挖掘机作业，违反了《中华人民共和国建筑法》第二十八条（《中华人民共和国建筑法》第二十八条 禁止承包单位将其承包的全部建筑工程转包给他人，禁止承包单位将其承包的全部建筑工程肢解以后以分包的名义分别转包给他人。）和第四十四条第一款（《中华人民共和国建筑法》第四十四条  建筑施工企业必须依法加强对建筑安全生产的管理，执行安全生产责任制度，采取有效措施，防止伤亡和其他安全生产事故的发生。 ）和《中华人民共和国安全生产法》第四条（《中华人民共和国安全生产法》第四条 生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产。 ）的规定，对事故发生负有责任，建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（二）项的规定给予行政处罚，并依规定报请上级将其纳入安全生产领域联合惩戒名单管理；由市住建部门依据《中华人民共和国建筑法》第六十七条第一款（《中华人民共和国建筑法》第六十七条   承包单位将承包的工程转包的，或者违反本法规定进行分包的，责令改正，没收违法所得，并处罚款，可以责令停业整顿，降低资质等级;情节严重的，吊销资质证书。）报请上级降低其资质等级或吊销资质证书。   

  4.朱拂晓，男，35岁，浙江省宁波市人，欣捷公司法定代表人，总经理，公司主要负责人，公司安全生产第一责任人。对公司的安全生产工作督促、检查不力，其违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项和《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第一款（《建设工程安全生产管理条例》第二十一条 施工单位主要负责人依法对本单位的安全生产工作全面负责。 ）的规定，对事故的发生负有领导责任。依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（二）项，建议由市应急管理局依法对其进行行政处罚。    

  5. 广州市速运土石方工程有限公司。项目土石方开挖及回填工程施工单位，未按照设计方案和合同要求进行边坡开挖（《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》第七条 生产经营单位应当依照法律、法规、规章、标准和规程的要求从事生产经营活动。 ），未办理作业面书面移交，未对存在高风险的作业面进行围蔽、设置警示标志（《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》第十六条 生产经营单位在事故隐患治理过程中，应当采取相应的安全防范措施，防止事故发生。事故隐患排除前或者排除过程中无法保证安全的，应当从危险区域内撤出作业人员，并疏散可能危及的其他人员，设置警戒标志，暂时停产停业或者停止使用；对暂时难以停产或者停止使用的相关生产储存装置、设施、设备，应当加强维护和保养，防止事故发生。），形成重大事故隐患，对事故发生负有责任。建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（二）项的规定给予行政处罚，并依规定报请上级将其纳入安全生产领域联合惩戒名单管理。 

  6.秦伟亮，男，40岁，广州市增城区人，广州市速运土石方工程有限公司法定代表人，公司主要负责人，安全生产主要负责人。对公司的安全生产工作督促、检查不力，未及时消除生产安全事故隐患，其违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项和《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第一款的规定，对事故的发生负有领导责任。依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（二）项，建议由市应急管理局依法对其进行行政处罚。 

  7. 广东远顺建设监理有限公司。作为项目监理单位在山体开挖和挡土墙基槽开挖施工过程中，督促相关单位整改安全隐患不力，未能坚决、果断地采取暂停施工的有力措施保障各项整改措施及时落实到位，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款（《建设工程安全生产管理条例》第十四条  工程监理单位在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，工程监理单位应当及时向有关主管部门报告。）有关规定，对事故发生负有责任。建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（二）项的规定给予行政处罚，并依规定报请上级将其纳入安全生产领域联合惩戒名单管理。 

  8. 颜志清，男，46岁，广州市海珠区人，广东远顺建设监理有限公司总经理，负责公司全面工作，安全生产主要负责人。对公司的安全生产工作督促、检查不力，未及时消除生产安全事故隐患，其违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，对事故的发生负有领导责任。依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（二）项，建议由市应急管理局依法对其进行行政处罚。 

  （三）建议给予其他问责处理人员 

  1. 马癸，男，40岁，浙江省金华市人，马锓施工队项目安全主管，项目现场安全管理直接责任人，项目安全管理不到位，隐患排查治理不到位，对挡土墙基槽开挖及修整未按施工方案放坡或支护负有管理责任，建议公司依照内部管理规定与其解除劳动合同。 

  2. 杜军培，35岁，浙江省东阳市人，欣捷公司广西分公司总经理助理，挂名事发项目技术负责人，长期不在岗位工作，事发前1个月仅在项目1天，允许他人以自己的名义从事执业活动，自己对项目技术情况不了解，导致严重后果，建议由欣捷公司按规定给予撤职处分，由市住建部门依法报请上级注销其执业资质。 

  3. 钟珍瑜，男，35岁，广东省佛山市人，建设单位金叶子酒店项目经理，建设项目安全管理第一责任人。对建设单位直接干预、查收项目工程负有直接领导责任，建议由金叶子酒店依照内部管理规定给予撤职处分。 

  4. 陈彪，男，40岁，广州市天河区人，广州市荔碧房地产开发有限公司项目总经理。事故发生后，接丁国民电话后来事发项目帮忙处理善后及救援，其在11月24日的多方会议中起到了负面作用，误导相关单位人员在接受事故调查时统一口径，不如实反映事故情况，干扰事故调查，性质恶劣，建议由其上级控股公司碧桂园集团督促广州市荔碧房地产开发有限公司依照内部管理规定给予撤职处分。 

  5. 张晓丹，男，60岁，广州市南沙区人，远顺监理驻该项目总监，对事发项目监理部管理不到位，未能督促项目监理部按法律法规规定和合同约定落实监理工作，对事故发生负有一定管理责任，建议由远顺监理公司依照公司管理给予撤职处分。 

  6. 刘阳，男，29岁，湖南省隆回县人，远顺监理驻该项目总监代表，对施工项目场地内存在的安全隐患及相关单位未按照施工方案开挖土方的问题，虽有口头警告，但未向监管部门书面反馈情况，对事故的发生负有一定的领导责任，建议由远顺监理公司依照公司管理规定与其解除劳动合同。 

  （四）市监委对公职人员和单位责任追究建议 

  根据《广州市纪委监委机关生产安全责任事故追责问责工作办法（试行）》要求，市纪委监委针对此次事故成立了追责问责调查组，独立开展调查，有关人员的追责建议如下： 

  1.广州市规划和自然资源局增城分局（4人） 

  （1）邱文浩，男，46岁，中共党员，广州市规划和自然资源局增城区分局党组成员、副局长，分管办公室、人事科、财务室、建筑管理科、执法科、机关党委、安全生产。牵头组织、协调、指导和监督本行政区域地质灾害防治工作及配套建设地质灾害防治工程不扎实、不到位，未能有效促使建设项目的安全生产监督管理形成“闭环”管理，对事故发生负监管方面的主要领导责任，建议依照《监督执纪工作规则》第三十条第二款规定，责令作出书面检查。 

  （2）尹星，男，36岁，广州市规划和自然资源局增城区分局执法科原科长，鉴于其因其他违法违纪问题已被增城区纪委监委采取留置措施，本案未对其进行谈话调查，建议另案处理。 

  （3）丁金平，男，38岁，广州市规划和自然资源局增城区分局执法科科员，负责指导在册隐患点的工程治理、预报预警、巡查检查工作，未严格履行工作职责，重点监督检查不突出，行政执法不严格，督促参建单位防治地质灾害工作不力，负监管方面的直接责任，建议依照《监督执纪工作规则》第三十条第二款、《广州市纪委监委机关诫勉工作制度（试行）》第三条规定，给予诫勉处理。 

  （4）陈俊宇，男，46岁，广州市规划和自然资源局增城区分局四级主任科员，负责地质灾害异常巡查工作，巡查执法工作，现场检查不仔细、行政执法不严格、督促参建单位防治地质灾害工作不力，负监管方面的直接责任，建议依照《监督执纪工作规则》第三十条第二款、《广州市纪委监委机关诫勉工作制度（试行）》第三条规定，给予诫勉处理。 

  2.增城区住房和城乡建设局（1人） 

  高海鸥，男，43岁，中共党员，增城区住房和城乡建设局党组成员、副局长（正科级），负责联系区建设工程质量安全监督站。在履职中，未能积极协同相关单位对建设项目的安全生产监督形成“闭环”管理，未能有效督促消除现场安全隐患，负监管方面的主要领导责任，建议依照《中国共产党问责条例》第八条第二款之规定，给予通报批评。 

  3.增城区住房和城乡建设局建设工程质量安全监督站（7人） 

  （1）郭汉斌，男，46岁，中共党员，增城区建设工程质量安全监督站站长，负责全面工作。在履职中，督促参建单位整改安全隐患不力，未能有效督促参建单位消除现场安全隐患，负监管方面的主要领导责任，建议依照《中国共产党问责条例》第八条第二款之规定，给予通报批评。 

  （2）王岸辉，男，43岁，群众，增城区建设工程质量安全监督站副站长，分管监督二部、四部和设备部，以及工地安全工作。在履职中，督促参建单位整改安全隐患不力，未能有效督促消除现场安全隐患，负监管方面的主要领导责任，建议依照《监督执纪工作规则》第三十条第二款之规定，责令作出书面检查。 

  （3）赖备轶，男，31岁，群众，增城区建设工程质量安全监督站监督二部部长，虽然能对现场安全隐患提出整改意见和要求，但督促落实、跟进整改不及时，督促制止措施不力，负监管方面的主要领导责任，建议依照《监督执纪工作规则》第三十条第二款之规定，责令作出书面检查。 

  （4）邓立辅、杜勇平、周伟雄、何俊威，增城区建设工程质量安全监督站监督员，虽然能对现场安全隐患提出整改意见和要求，但督促落实、跟进整改不及时，督促制止措施不力，负监管方面的直接责任，建议依照《监督执纪工作规则》第三十条第二款之规定，责令上述4人进行作出书面检查。 

  4.对责任单位处理建议 

  建议市监委向增城区政府发出监察建议，由分管领导牵头相关职能部门尽快出台相关措施或实施细则，理顺本区域内各类地质灾害治理工程行业监管职责，明确因工程建设等人为活动引发的配套地质灾害治理工程的监管责任，加强行业监管，避免类似事故再次发生。 

  （五）其他建议 

  1. 建议由碧桂园集团对公司副总裁、执行董事、区域总裁宋军通报批评； 

  2. 建议由碧桂园集团将该次事故进行内部通报，对照事故企业汲取教训“三个必须”（必须进行一次大反思大讨论的警示教育，必须开展一次安全风险隐患大排查大整治，必须主动向监管部门报告事故整改情况。）的工作要求，全面自查所有在粤项目，举一反三，深刻吸取教训，开展警示教育，消除事故隐患，加强在建项目的安全管理，依法履行好建设单位职责，不越位、不缺位。 

  3. 建议增城区规划和自然资源局、增城区住房和城乡建设局向区委区政府作出书面检讨，加强在建项目的监督指导，督促企业落实“一线三排”，严防事故发生。 

  4. 建议增城区政府向市政府作出书面检讨，并抄送市安委办，内部理顺各类地质灾害治理工程行业监管职责，加强行业监管，避免类似事故再次发生。 

  八、事故主要教训 

  本起事故是一起典型违章指挥、冒险作业造成的事故，损失极其惨痛，影响极其恶劣，教训极其深刻。 

  （一）各参建单位没有牢固树立“人民至上、生命至上、安全发展”的理念。参建各单位没有牢固树立以人民为中心的发展理念，没有坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”的安全生产红线，生命至上的安全发展意识不强。企业隐患排查流于形式，安全管理不到位、不按设计和施工图纸开挖、违规指挥、冒险作业等违规违法行为多发，“一线三排”不落实。 

  （二）建设单位强势介入，违规干预、插手施工过程。在本起事故中，金叶子酒店作为建设单位，其派驻项目工程部经理曾俊杰不正确履行职责，越位干预工程建设，在工作微信群内强势干预施工，致使监理单位作用发挥不明显，对土石方开挖直接指挥，不听取他人建议，为项目整体施工有序进展带来不利影响，教训值得深刻汲取。 

  （三）监理单位不敢较真碰硬，监管部门现场处置未能及时有效。项目监理单位未依法履行职责，监理工作缺乏较真碰硬的工作作风，在施工单位未消除边坡风险、曾俊杰违章指挥挖机违规开挖边坡、危大工程未进行技术交底等问题上没有有效制止。监管部门发现隐患后，未能及时果断采取清场、围蔽等现场处置措施，有效消除隐患或避免发生事故，隐患现场处置不得当。 

  （四）类似建设项目配套灾害治理工程监管责任有待厘清。事发施工区域在建的扶壁式挡土墙，为主体建设项目的配套灾害治理工程，是落实区规划和自然资源部门针对事发区域存在高风险，依法责令建设单位进行评估和治理的具体举措。区规划和自然资源部门和住建部门均对该工程负有监管职责，但是在具体监管过程中，未厘清牵头和配合监管责任，均未有效督促其消除安全隐患。 

  （五）企业应急救援无组织，应急演练不落实。调查发现，该项目施工区域高陡边坡遍布全区域，但应急预案中未有涉及边坡坍塌的演练内容；一次塌方发生后，附近人员盲目施救，没有人员组织警戒、观察，没有动用机械支护，充分暴露出项目部的应急预案不具针对性和应急演练不落实问题，导致事故伤亡扩大，教训十分惨痛。 

  九、事故防范措施建议 

  事故发生后，市委、市政府迅速部署吸取事故教训、加强建筑施工安全生产工作的有力措施。各单位要深刻汲取此次事故教训，认真贯彻落实党的十九届五中全会精神，牢固树立安全发展理念，牢牢守住安全生产底线，坚持人民至上、生命至上，把保护人民生命安全摆在首位，切实履行好安全监管责任，下大力气解决好安全生产薄弱环节和突出问题，全面提高建筑施工领域安全保障能力，坚决遏制重特大事故发生。 

  （一）立即组织开展全市在建项目安全大检查。市规划和自然资源部门要抓紧时间联合市住建、交通、水务等部门，对处于山体崩塌、滑坡、泥石流、地面塌陷、地面沉降易发区内的工程建设项目进行一次专项检查，重点检查工程建设项目地质灾害危险性评估报告提出的地质灾害防治措施、配套建设的地质灾害防治工程与主体工程同时设计、同时施工、同时验收的“三同时”制度落实情况，对现场检查发现的事故隐患要及时提出整改要求并督促建设单位整改到位；同时根据相关的法律法规、政策文件及各部门的职责分工进一步明确、细化工程建设项目监管责任，部门之间对监管责任有争议的，要及时报请政府协调确定，决不能出现监管的“空白”地带。各建筑施工监管部门要迅速对辖区内在建项目工程的风险点进行全面排查、分类管控。重点加强对类似削坡建房情况、起重设备安装拆卸、模板支撑体系、地下工程、深基坑、盾构施工、施工吊篮、建筑外立面支护等危大工程检查，实行风险隐患信息化管理，分类分级精细化管控，第一时间落实安全隐患整改。对检查中发现的问题严肃处理，充分曝光，铁腕治理，决不手软。市住建部门拟定专项检查计划，对碧桂园集团在穗项目逐一进行排查，举一反三，消除隐患。各级监管部门对安全生产违法违规行为一律依法从严从重从快顶格处罚，严厉打击事故瞒报、漏报的行为，重点严查转包、违法分包以及以包代管行为，依法依规严肃处理。 

  （二）严肃事故责任追究和警示教育工作。建议由各相关单位负责，按照市人民政府批准的事故调查报告，对事故相关责任单位和人员进行严肃处理，依法追究相应责任。由市应急管理局负责及时将事故调查结果向社会公布。由市规划和自然资源局、市住房和城乡建设局负责组织开展我市相关在建项目的安全生产警示教育，按规定程序对事故责任单位进行处理。建议由市住房和城乡建设局负责，组织编制施工作业的安全培训教材和事故案例汇编，组织施工单位，加强对施工作业人员的安全教育，重点是学习和熟练掌握施工作业的危险因素辨识、防范措施以及事故应急救援措施，克服麻痹大意思想，进一步提高施工作业人员的安全意识和防范技能。 

  （三）加强和改进我市各类灾害治理工程高边坡施工过程的风险评估和应对防范工作。建议由市规划和自然资源局牵头负责，指导和督促全市各类灾害治理工程及其配套治理工程的相关参建单位、尤其是施工单位，认真开展高边坡施工过程的风险评估和应对防范工作；采取积极主动的措施，进一步增大地质风险勘察预防工作力度，完善施工过程的地质监测和预报工作，尽可能地及早发现坡体局部不良地质，及时变更、优化或调整施工方案；加强施工过程中出现的降雨、台风、地震等情况的风险评估，以谨慎认真的态度进行应对防范，杜绝凭借以往经验盲目施工的问题出现。 

  （四）加强和改进我市在建项目的监理工作。建议由市住房和城乡建设局负责，督促建设单位选用资质好、业务强的第三方监理单位进行工程监理，为监理单位营造能独立自主地实施监理的良好工作环境；督促全市在建项目监理单位严格落实监理责任，执行监理规范，健全监理制度，保障施工过程中现场安全管理、设备设施安全管理、施工人员安全技术教育培训等相关措施落实到位。现场监理人员应当加强施工现场巡视、检查，及时发现和纠正现场施工人员的不安全行为、设备设施的缺陷等安全隐患，对于发现的威胁到施工人员人身安全的重大隐患，应当坚决、果断地责令施工单位立即停止施工，并抓紧做好相关整改工作，待全部整改完毕才能继续施工。 

  （五）立查立改，压紧压实企业主体责任。市规自、住建、交通、水务等部门要督促各建筑施工单位认真吸取事故教训，举一反三，剖析检视问题原因，对症下药补齐短板，狠抓整改落实。对底数不清、标准不高、监管不严、手段不硬、力度不够、技能不强、沟通不畅等紧迫问题立查立改；各参建单位要严格按照安全生产规范要求施工，落实责任制清单和企业一把手负责制，大力开展事故警示教育和应急教育培训，组织应急演练，提高应对突发事件综合处置能力。同时，加强安全培训，建立每日开工班前安全教育制度，提高安全生产意识和能力。 

  （六）加强全市在建项目工程事故应急救援管理。建议由各行业监管部门负责，以推进安全生产三年专项整治为契机，以吊篮工程、高边坡安全隐患排查整治以及消防安全等为重点，指导和督促全市在建工程的施工单位，针对各类高边坡施工作业过程中可能出现的突发情况，制定相应的应急抢险救援预案，配备充足的应急设备和物资，定期组织开展相关人员应急救援培训教育和应急演练，确保事故发生后迅速启动相关预案，实施有效的抢险救援和善后处置，减少人身伤亡和财产损失。