江苏省建筑工程集团有限公司“4· 15” 高处坠落事故调查报告

江苏省建筑工程集团有限公司“4· 15”高处坠落事故调查报告

  2021年4月15日13时50分许，江苏省建筑工程集团有限公司承建的新沂吾悦广场工程，工人在电影院内部脚手架进行砌墙作业时，发生一起高处坠落事故，造成2人重伤，5人轻伤，直接经济损失约50万元。

  根据《安全生产法》等有关法律法规规定，经市政府批准，2021年4月20日成立了由市应急管理局局长庄严任组长，市纪委监委、市公安局、市总工会、市应急管理局等有关部门组成的江苏省建筑工程集团有限公司“4·15”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请专家参与，开展事故调查工作。

  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：

  一、事故地点、事故单位和相关人员概况

  （一）事故地点

  新沂吾悦广场电影院巨幕厅。

  （二）事故单位基本情况

  徐州新城鸿茂房地产开发有限公司，公司类型：有限责任公司，地址：新沂市经济开发区上海路56号，法定代表人：杨可，注册资本5000万元，成立日期：2019年12月31日，经营范围：房地产开发与经营等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

  江苏省建筑工程集团有限公司（以下简称省建集团），公司类型：有限责任公司，地址：南京市建邺区云龙山路99号，法定代表人：陈正华，注册资本125658万元，成立日期：1987年5月27日，经营范围：许可项目：建筑劳务分包；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；建设工程设计；人防工程设计；建设工程勘察等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准），安全生产许可证有效期：2019年8月12日至2022年8月11日，许可范围：建筑施工，建筑业企业资质证书包含建筑装修装饰工程专业承包壹级、建筑工程施工总承包特级等。

  安徽恒正建设工程项目管理有限公司（以下简称安徽恒正公司），公司类型：有限责任公司，地址：安徽省淮北市相山区孟山中路9号金悦华庭1#B1101、1102室，法定代表人：张会炳，注册资本2000万元，成立日期：2003年6月25日，经营范围：建设工程监理、造价咨询、设计、施工、招标代理、项目策划及技术咨询，建设项目环境监理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

  南京维博建筑劳务有限公司，公司类型：有限责任公司，地址：南京市高淳区固城街道人民南路75-5号，法定代表人：孔长生，注册资本200万元，成立日期：2019年9月23日，经营范围：建筑劳务分包；房屋建筑工程等。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

  （三）受伤人员基本情况

  1.韩朋远，男，57岁，河南省杞县人，身份证号：410***************16，砌墙工人。受伤情况：血气胸（胸腔瘀血）；

  2.姜德兵，男，40岁，河南省罗山县人，身份证号：413***************36，砌墙工人。受伤情况：右肘关节脱位，右侧骼外血气管损伤；

  3.庞建芳，男，56岁，河南省郑州市人，身份证号：41***************36，砌墙工人。受伤情况：右胫腓骨骨折，右肱骨干骨骨折；

  4.王猛善，男，49岁，河南省罗山县人，身份证号：41***************15，砌墙工人。受伤情况：左腹股沟血肿；

  5.李宁付，男，49岁，河南省杞县人，身份证号：41***************34，砌墙工人。受伤情况：左跟骨骨折；

  6.秦焕战，男，44岁，河南省杞县人，身份证号：410***************53X，砌墙工人。受伤情况：左肋骨骨折；

  7.朱守意，男，50岁，河南省杞县人，身份证号：41***************55，砌墙工人。受伤情况：左跟骨骨折；

  二、事故发生经过及应急救援情况

  2021年4月14日下午，项目部常务副经理孔维楠安排施工现场负责人朱桥国带领工人在电影院巨幕厅进行砌墙作业，朱桥国先安排手下的工人向脚手架运输砌墙材料，4月15日开始砌墙作业。

  2021年4月15日7时许，朱桥国带领的40余名工人分为两组进行作业，其中一组工人在脚手架旁边的平台上向脚手架运输材料，另一组工人在脚手架上进行砌墙作业；同时孔维楠安排3名工人对脚手架进行加固。下午13时50分许，西、南、北三侧脚手架突然倒塌，8名砌墙工人和2名加固脚手架工人受伤入院进行治疗，当天有3人经简单治疗后直接出院，余下7人中有2人重伤、5人轻伤。目前所有受伤人员已全部出院。

  三、事故相关事项调查情况

  （一）工程合同签订情况

  1.徐州新城鸿茂房地产开发有限公司与省建集团签订了徐州新沂项目吾悦广场商业总包工程合同，工程内容为徐州新沂项目吾悦广场商业、金街及部分地下室总承包施工工程。

  2.徐州新城鸿茂房地产开发有限公司与安徽恒正公司签订了徐州新沂项目商业及住宅北地块监理工程合同，承包范围为项目监理工程范围内的施工监理工作。

  3.省建集团与南京维博建筑劳务有限公司签订了徐州新沂项目吾悦广场商业总包工程劳务分包合同，其中砌体工程（包括出事当天的砌墙作业）由朱桥国负责。

  （二）工程安全管理情况

  1.现场施工人员管理情况

  经调查，事故发生当天的现场施工人员无三级安全培训教育记录，当天进行作业前无人对施工人员进行安全技术交底工作，发放的安全防护用品仅有安全帽一种，未根据实际作业情况配备安全带、安全绳等；当天作业的脚手架高度最高处为16米，施工单位未对现场工人的高处作业资质进行审核。

  2.现场施工方案编制及审核情况

  经调查，事故当天倒塌的脚手架并未正式完工，且当天存在一边施工作业一边加固脚手架的情况，因此无法进行验收；脚手架的现场施工方案为施工单位人员根据前期同类的施工方案进行编制，且编制人员非专业技术人员；脚手架现场施工方案的审核审批经监理公司负责人员签字确认通过，但方案中存在多处不符合现行国家规范、标准的问题。

  四、事故原因和性质

  （一）直接原因

  施工脚手架搭设未完工，项目部常务副经理孔维楠违章指挥工人进行砌墙作业。

  （二）间接原因

  1.省建集团无技术人员制定规范的脚手架搭设施工方案；未对砌墙工人进行安全教育培训；未为现场工人发放齐全的劳动防护用品；脚手架缺少剪刀撑等固定构件，堆放过量的材料。

  2.安徽恒正公司未审核排查出脚手架施工方案中存在的问题，且签字确认通过了脚手架施工方案；未对搭设脚手架施工现场进行巡查。

  3.常务副经理孔维楠在脚手架搭设未完工的情况下安排工人进行砌墙作业；安排非技术人员王辉制定脚手架搭设施工方案。

  4.安全员赵东生在脚手架存在未安装剪刀撑、缺少防滑扣等问题的情况下，未制止工人停止作业；未对现场工人进行安全技术交底工作，交代注意事项。

  （三）事故性质

  经事故调查组认定，该起事故是一起因施工单位违章指挥作业、安全防护措施缺失造成的一般生产安全责任事故。

  五、事故责任单位和责任人员处理建议

  （一）对责任单位的处理建议

  1.省建集团，未制定规范的脚手架搭设施工方案；未对砌墙工人进行安全教育培训；未为现场工人发放齐全的劳动防护用品；脚手架缺少剪刀撑等固定构件，堆放过量的材料，对事故发生负有责任，建议由新沂市住房和城乡建设局依据相关法律法规对省建集团予以行政处罚。

  2.安徽恒正公司，未审核排查出脚手架施工方案中存在的问题，且签字确认通过了脚手架施工方案，未对搭设脚手架施工现场进行巡查，对事故发生负有责任，建议由新沂市住房和城乡建设局依据相关法律法规对安徽恒正公司予以行政处罚。

  （二）对责任人的处理建议

  1.孔维楠，省建集团新沂项目部常务副经理，在脚手架搭设未完工的情况下安排工人进行砌墙作业；安排非技术人员王辉制定脚手架搭设施工方案，对事故发生负有责任，建议由新沂市住房和城乡建设局依据相关法律法规对其予以行政处罚。

  2.赵东生，省建集团新沂项目部安全员，在脚手架存在未安装剪刀撑、缺少防滑扣等问题的情况下，未制止工人停止作业；未对现场工人进行安全交底工作，交代注意事项，对事故发生负有责任，建议由新沂市住房和城乡建设局依据相关法律法规对其予以行政处罚。

  3.李伯龙，安徽恒正公司新沂项目总监，未能审核排查出脚手架施工方案中存在的错误且签字审批通过方案，对事故发生负有责任，建议由新沂市住房和城乡建设局依据相关法律法规对其予以行政处罚。

  4.王禹，安徽恒正公司新沂项目监理员，发现脚手架存在隐患下发停工通知后，未对后续的整改情况进行巡查，对事故发生负有责任，建议由新沂市住房和城乡建设局依据相关法律法规对其予以行政处罚。

  六、事故教训及防范措施

  为认真吸取事故教训，针对事故发生原因，提出如下意见：

  （一）省建集团要严格落实企业主体责任，吸取此次事故的教训，加强对现场工人的监督检查，保证安全防护用品发放到位、佩戴到位；聘用技术人员规范化制定后续的现场施工方案，做到科学有效、符合标准；建立健全安全培训教育制度，保证新员工的三级安全培训教育落到实处。

  （二）安徽恒正公司要严格履行监督职责，吸取此次事故的教训，对后续的现场施工方案严格按照程序进行审核审批。

  （三）新沂经济开发区管委会应加强对属地建筑施工项目的监管力度，针对此次事故对属地内的建筑施工项目进行摸底排查，对存在类似问题的建设施工项目责令其进行整改并进行相应的处罚；经开区规划建设局安监站工作人员应针对此次事故存在的问题，对辖区内已备案的建筑施工项目进行全面检查，注重对施工方案的核查及现场工人安全防护措施的检查。

  江苏省建筑工程集团有限公司

  “4·15”事故调查组